DISCUSSÃO DE CASO: ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Lucia Figueiredo Mourão
Apresentador(a) de Caso
 
As doenças neuromusculares compreendem aquelas que alteram a transmissão do impulso nervoso dos nervos cranianos e espinhais ao músculo efetor, podendo levar a graves acometimentos do tônus e da mobilidade do corpo e orgãos fonoarticulatórios. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é a doença mais comum das patologias neuromusculares e caracteriza-se pela degeneração dos motoneurônios. Uma vez afetado o neurônio motor superior, entre outros sinais, há comprometimento dos movimentos voluntários, em geral qualificando as espasticidades e hipertonias e, quando afetado o neurônio motor inferior, a fraqueza muscular é o principal sintoma. A doença pode iniciar com uma forma flácida e evoluir para uma forma rígida e vice-e-versa e, com a evolução, apresentar características mistas. Em qualquer etapa da evolução do quadro clínico, as alterações de tônus muscular e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios, são bastante evidentes, com características de fasciculação muscular. O tempo médio desde o início da doença até a morte ou dependência de ventilação mecânica é de dois a quatro anos, embora cerca de 19% a 39% dos pacientes sobreviva por cinco anos e 8% a 22% por 10 anos (Calia, Annes, 2003). Em geral, acomete indivíduos relativamente jovens e com evolução rápida e sem remissão. O tratamento medicamentoso tem pouca eficiência na melhora dos sintomas e, a reabilitação passa a ser a única opção de tratamento. A disartrofonia na ELA é do tipo mista, dependendo do predomínio do compromentimento pode-se observar sinais de espasticidade (pitch grave, redução das ênfases, voz tensa-estrangulada) e flacidez (inspirações audíveis, emissões nasais), como características comuns observam-se pausas inadequadas e prolongamentos das vogais e consoantes (Yorkston, et al. 2004). Com a evolução da doença, agravando a inteligibilidade de fala é possível observar paralisia da musculatura da língua em especial. Paciente UPC, sexo masculino, trabalhava como pedreiro dentro de uma empresa metalúrgica. Aos 39 anos, começou a apresentar fraqueza muscular nos braços (sic), foi recomendado pelo médico descanso, em decorrência de estresse (emocional e físico), devido ao serviço. O paciente então, se afastou por um tempo, após alguns dias de repouso voltou a trabalhar, quando levou um tombo e foi levado ao pronto-socorro, onde permaneceu por 12 horas. Após uma semana, depois da realização de vários exames, os médicos diagnosticaram a ELA; em março do ano de 2001. As queixas iniciais mais freqüentes consistiam em distúrbio de marcha, fraqueza muscular nos membros, disartria, perda de peso, disfagia e gripes freqüentes. Os músculos passaram a atrofiar, perdendo a movimentação dos braços e dos membros inferiores, apresentando redução da força; passando a andar somente de cadeira de rodas. Sua fala prejudicou-se bastante, com presença de articulação imprecisa. A mobilidade e o tônus dos órgãos fonoarticulatórios diminuíram consideravelmente e a sensibilidade aparentemente não foi comprometida. Grande dificuldade no controle motor dos sistemas mastigação e deglutição. Paciente iniciou terapia fonoaudiológica em 2001, em uma clínica escola. Em 2003 os atendimentos passaram a ser no domicílio do paciente, devido à dificuldade de locomoção. Em 2005, o paciente encontra-se bastante emotivo, chora com freqüência, totalmente dependente da esposa para as atividades de vida diária (AVD´s), dado o comprometimento motor global. Faz fisioterapia duas vezes na semana, o trabalho fisioterapêutico, é voltado para a locomoção, postura, alongamentos, respiração e massagens. Na alimentação, atualmente, utiliza alimentos de consistência líquida e pastosa, sendo que os sólidos, não é capaz de mastigar adequadamente (movimentos mastigatórios diminuídos e língua atrófica). Os engasgos não ocorrem mais (segundo a esposa). Alimenta-se de sopa consistente (mandioquinha, batata, abobrinha, bacon, músculo) e pão caseiro. Ao acordar toma vitamina (2 copos – leite, mamão, maca, banana) junto com os medicamentos. Leva de 15 a 20 minutos para fazer uma refeição, a qual antes demorava de 50 minutos a 1 hora, conforme relato da esposa. Não apresenta tosse voluntária. Quanto à fonoarticulação apresenta dificuldade para se comunicar, velocidade de fala lentificada, articulação imprecisa, ressonância hipernasal e entonação restrita. Sua fala é de difícil compreensão, apresentando uma característica de voz monótona (monoloudness e monopitch). Quando fala as palavras usa como apoio no início da emissão, o fonema /E/. Apresenta ensudercimento dos fonemas sonoros, tais como g  k; p  b; t  d; v  f; z  s. A esposa relata entender quase tudo o que Ubirajara diz, quando não compreende, pede para ele repetir. Tem bastante expressão facial, enquanto fala os movimento de olhos e sobrancelhas, estão bastantes presentes. UPC passou por avaliação otorrinolaringológica. No exame observou-se presença de saliva em valécula e piriforme. Na deglutição de consistência pastosa evidenciou-se movimentos compensatórios de cabeça e pescoço, conseguindo deglutir sem aspiração. Não se observou resto de alimento. Em decorrência da ELA, os objetivos da atuação fonoaudiológica foram melhorar a qualidade de vida, dar apoio à família, promover o bem-estar físico e mental, atenuar o isolamento surgido com a progressão da doença. Especificamente, em decorrência da disfagia e disartrofonia apresentadas foram realizadas as seguintes atividades: orientações em relação à alimentação; favorecer a alimentação (manobras); mobilidade da musculatura da faringe, deglutição seca, mobilidade dos músculos orofaciais, lábios e língua; precisão articulatória (ponto, modo e traço de sonoridade); modulação, ritmo e velocidade de fala; exercícios respiratórios e para coordenação pneumo-fono-articulatória; orientações familiares. CONCLUSÃO Durante o planejamento da reabilitação fonoaudiológica, cabe levantar todas as alterações clínicas do quadro neurológico e fonoaudiológico e selecionar as melhores técnicas para maximizar a força e a mobilidade dos orgãos fonoarticulatórios, melhorar a organização, a coordenação e sequencialização dos movimentos durante a fonoarticulação, levando-se em consideração a fase de evolução da doença. É possível observar no caso apresentado os resultados positivos da intervenção fonoaudiológica, desde o início da doença, com melhora da alimentação, bem como da fonoarticulação. Referências Calia, L.C.; Annes, M. – Afecções neurológicas periféricas. In: Levy, J.A.; Oliveira, A.S.B. Reabilitação em doenças neurológicas: Guia terapêutico prático. São Paulo, Atheneu, 2003. p32-33. Yorkston, K. M.; Miller, R.M.; Strand, E. A. – Management of speech and swallowing in degenerative diseases. Austin, Texas, Pro-ed, 2004. p2-51
 
Contato: lu.mourao@uol.com.br
 

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