Código: PTM0805
MOVIMENTOS MANDIBULARES NA FALA: ELETROGNATOGRAFIA NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS |
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Autores: Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, Cláudia Regina Furquim de Andrade |
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO |
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INTRODUÇÃO:
A articulação da fala relaciona-se a um processo sensório-motor
que envolve a regulação ativa de forças entre o sistema muscular
e o trato vocal(1). Os movimentos mandibulares utilizados na fala,
modificam os espaços funcionais viabilizando as posições articulatórias,
associados aos movimentos de véu, lábios, língua, função laríngea
e fonoarticulação(2-9).
A análise da fala tem sido utilizada há vários anos na odontologia,
para se definir dimensão vertical de oclusão e guia anterior, sendo
aprimorada a partir da viabilização dos estudos tridimensionais
dos movimentos mandibulares, por meio de exames computadorizados(10-22).
Esses movimentos são tidos como discretos e sem desvios em seu percurso,
relacionando-se à integridade da articulação que os possibilita
e à musculatura associada(23-22). Entretanto distúrbios funcionais
e degenerativos acompanhados por dor são freqüentes, caracterizando
as disfunções temporomandibulares, cujos sinais incluem também limitações
funcionais, ruídos articulares e travamento mandibular(33-38).
Estudos subjetivos apontam limitações de amplitude e desvios dos
movimentos mandibulares acarretando prejuízo na articulação da fala
e problemas de voz associados à essas disfunções, sem contudo, referenciar
parâmetros quantitativos referentes à caracterização desses movimentos(28-31,39,40).
Estudos com exames computadorizados permitiram descrever a amplitude
máxima desses movimentos definindo o chamado “envelope de fala”,
em diferentes idiomas(12-22).
A eletrognatografia, exame complementar computadorizado é um recurso
que pode ser utilizado para análise objetiva na fala, possibilitando
a obtenção de valores de referência e com isso o aperfeiçoamento
dos padrões diagnósticos em Fonoaudiologia.
O objetivo desse estudo foi verificar a caracterização dos movimentos
mandibulares na fala para o Português Brasileiro, em indivíduos
com disfunções temporomandibulares e em indivíduos assintomáticos,
por meio de eletrognatografia computadorizada, analisando possíveis
interferências dessas disfunções
MÉTODO: (Processos éticos pertinentes: CAPPesq no. 116/03)
Participaram 135 adultos, ambos os gêneros, divididos em dois grupos.
GI foi formado por 90 pacientes consecutivos encaminhados para realização
de exames complementares computadorizados por apresentar sinais
e sintomas de disfunções temporomandibulares, que preencheram os
seguintes requisitos de inclusão: apresentar ao menos três sinais
de disfunções temporomandibulares, sendo imprescindível a presença
de dor, além de não apresentar ausência dentária, mordida cruzada
ou deformidade dentofacial, nem utilizar prótese dentária removível,
assim como não terem sido submetidos a tratamento fonoaudiológico
ou apresentar déficits neurológicos ou cognitivos, uma vez que essas
situações poderiam interferir na articulação da fala.
O grupo controle, GII foi constituído por 45 participantes numa
relação proporcional ao grupo de pesquisa quanto à idade e gênero,
que não apresentaram sinais e sintomas dessas disfunções, além dos
outros critérios definidos para GI.
Os movimentos mandibulares na fala foram observados e registrados
durante nomeação seqüencial de figuras balanceadas quanto à ocorrência
dos fonemas da língua. Os registros desses movimentos foram obtidos
com equipamento de eletrognatografia computadorizada (BioEGN – sistema
BioPak) que possibilita monitorar e registrar os movimentos mandibulares
por meio da captação dos sinais de um magneto fixado na região anterior
e inferior dos incisivos inferiores sem interferir na oclusão. Os
sinais são captados pela antena do aparelho apoiada na cabeça do
indivíduo e os sensores ajustados evitando interferências aos movimentos
mandibulares. Esse equipamento é conectado a um computador compatível,
obtendo-se registro individual dos movimentos mandibulares e da
velocidade, visualizados simultaneamente em três planos.
Foram realizadas as análises dos resultados quanto à velocidade
de abertura e fechamento mandibular, amplitude de abertura, de protrusão,
retrusão e desvios em lateralidade durante a fala, para os dois
grupos. Também foram realizadas análises com base nos graus de dor,
quanto às mesmas variáveis. Para tanto, foi utilizada uma escala
de graduação de dor de zero a três, obtendo-se quatro grupos a partir
da correspondência: G0 para participantes com ausência de dor, correspondendo
ao grupo controle; G1 participantes com dor leve; G2 com dor moderada
e G3 com dor grave.
A análise estatística constou de parte descritiva (média aritmética
simples, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e
máximo, freqüências absoluta e relativa) e analítica, utilizando-se:
Teste t de Student:, ajustado pelo Teste de Levene para Igualdade
de Variâncias; Análise de Variância (ANOVA); com posterior aplicação
do Teste de Tukey ou do Teste de Dunnett. Para as variáveis qualitativas:
Correlação de Spearman, Teste de Mann-Whitney, Teste de Kruskal-Wallis
com posterior aplicação do Teste de Mann-Whitney. Foi adotado o
nível de significância de 5% para todos os testes.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Média de idade de 36 anos para GI e de 34 anos para GII, com diferença
estatisticamente não significante; maior incidência da faixa etária
entre 28 a 37 anos, e do gênero feminino, concordando com a literatura(28,33,35,36,41).
Quanto à velocidade dos movimentos mandibulares na fala observou-se
que para GI as médias, tanto de abertura quanto de fechamento, foram
menores quando comparadas a GII com diferenças estatisticamente
significantes. Tal diferença parece tratar-se de adaptação funcional
pertinente na tentativa de viabilizar movimentos minimizando danos.
Quanto à amplitude de abertura e de retrusão observou-se que as
médias para GI foram menores quando comparadas a GII com diferenças
estatisticamente significantes, confirmando estudos anteriores subjetivos(26-31,39,40),
provavelmente como mecanismo adaptativo, porém não concordantes
com similaridade proposta em estudo computadorizado anterior(44).
Quanto aos desvios em lateralidade observou-se que esses são tão
freqüentes para GI quanto para GII, com médias de amplitude semelhantes
para os dois grupos, não sendo encontradas diferenças estatisticamente
significantes entre os resultados obtidos para os dois grupos, ou
seja, as disfunções temporomandibulares parecem não definir a existência
e caracterização dos desvios. Esses dados diferem de estudos subjetivos
anteriores(26,28,30,45), provavelmente em função da precisão do
instrumento utilizado nesse trabalho. Constatou-se predomínio de
desvios bilaterais para GII quando comparado à GI, provavelmente
associado a mecanismos de pequenos ajustes(14,19), e de desvios
unilaterais para GI, com diferenças estatisticamente significantes,
provavelmente associados à assimetria da musculatura e interferência
articular unilateral(26,28,30,45).
Quanto aos graus de dor, verificou-se que as diferenças apontadas
como significantes para amplitude de abertura e para velocidade
de fechamento mandibular, ocorrem entre grau zero e todos os outros
graus de dor, sendo que esses apresentam médias de valores menores.
Para velocidade de abertura mandibular na fala, foi obtida diferença
estatisticamente significante entre grau zero e grau três. Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os resultados
para os graus de dor 1, 2 e 3. Assim, a presença de dor parece definir
redução da amplitude vertical e da velocidade de fechamento mandibular
na fala, independente de sua intensidade, não concordando com agravamento
de limitações funcionais em decorrência de progressão da dor(33,46,47,48).
Esse estudo possibilitou descrever os três limites dimensionais
do envelope de fala para o Português Brasileiro, a exemplo de trabalhos
realizados para outros idiomas, cujos valores de amplitudes máximas
obtidos para assintomáticos são menores do que os aqui apontados,
provavelmente em função do idioma, do controle de variáveis e dos
tipos de testes(12-22,44); assim como as médias dos valores máximos
de velocidade de abertura e fechamento durante os movimentos mandibulares
na fala, para dois grupos de indivíduos investigados, sintetizado
na tabela 1, que poderá ser utilizada como primeiro referencial
para futuros estudos normativos.
Tabela 1. Dimensões do envelope de fala e velocidades para o Português
Brasileiro para os grupos: com disfunções temporomandibulares e
assintomáticos
Grupo com Disf. Temporom. Grupo assintomático
DIMENSÕES DO ENVELOPE DE FALA
|
GI (n = 90) Grupo com disfunções
temporomandibulares |
GII (n = 45) Grupo assintomático |
Média |
Intervalo de confiança |
Média |
Intervalo de confiança |
Vertical (mm)- plano sagital- plano frontal |
9,64*
8,18*
|
9,08 - 10,20
7,68 - 8,68 |
12,74*
11,18* |
11,78-13,69
10,34-12,02 |
Ântero-posterior (mm)-protrusão-retrusão |
6,97
2,20
4,77* |
1,92 - 2,48
4,40 - 5,14 |
7,64
1,98
5,66* |
1,66 - 2,31
5,04 - 6,29 |
Lateral (mm)-direita-esquerda |
4,29
2,15
2,14 |
1,87 - 2,43
1,85 - 2,43 |
3,88
1,83
2,05 |
1,58 - 2,08
1,74 - 2,36 |
Velocidade (mm/seg)- de abertura- de fechamento |
72,93*
68,24* |
67,60-78,26
63,37-73,12 |
88,62*
89,56* |
79,20-98,05
79,44-99,67 |
* diferenças estatisticamente significantes.
CONCLUSÃO
Essa pesquisa possibilitou caracterizar quantitativamente os movimentos
mandibulares na fala e verificar interferências advindas das disfunções
temporomandibulares. Essa caracterização pode ser assim resumida:
Para os indivíduos assintomáticos:
- Os movimentos são discretos e com componentes em três dimensões:
vertical, ântero-posterior e lateral; caracterizados pela presença
de desvios em lateralidade, com predomínio de desvios bilaterais,
embora estejam presentes também desvios unilaterais.
- As médias dos valores máximos de velocidade desses movimentos
são semelhantes tanto para abertura quanto para fechamento mandibular.
- Existe um padrão semelhante para os movimentos mandibulares na
fala, porém observam-se variações mínimas específicas que diferenciam
particularidades individuais.
Quanto às possíveis interferências das disfunções temporomandibulares
na caracterização dos movimentos mandibulares na fala, podemos concluir
que:
- Acarretam redução da amplitude vertical dos movimentos mandibulares,
verificada tanto no plano sagital quanto no frontal, assim como
redução da amplitude dos movimentos retrusivos.
- Parecem não determinar maior ocorrência de desvios dos movimentos
mandibulares na fala, nem maior amplitude desses. Esses desvios
parecem ser característicos do movimento mandibular na fala, já
que aparecem sistematicamente em indivíduos assintomáticos.
- Existe predomínio de desvios unilaterais para o grupo com essas
disfunções.
- Acarretam redução da velocidade do movimento mandibular durante
a fala, tanto durante a abertura quanto durante o fechamento mandibular.
- Os diferentes graus de dor parecem não determinar maior redução
da amplitude e da velocidade de fechamento mandibular. A presença
de dor e suas particularidades é que parecem determinar tais reduções,
independente dos graus de dor.
- A presença do grau de dor grave acarreta redução da velocidade
de abertura do movimento mandibular durante a fala.
Em síntese, podem ser considerados sinais indicativos de disfunções
temporomandibulares: redução das amplitudes máximas de abertura
e de retrusão dos movimentos mandibulares durante a fala, e também
redução da velocidade tanto de abertura quanto de fechamento desses
movimentos.
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1. Andreattta RD, Barlow SM, Biswas A, Finan DS. Mechanosensory
modulation of perioral neuronal groups during active force dynamics.
J Speech Hear Res. 1996;39:1006-17
2. Ostry DJ, Munhall KG. Control of jaw orientation and position
in mastication and speech. J Neurophysiol. 1994;71(4):1528-45.
3. Kollia HB, Gracco VL, Harris KS. Articulatory organization of
mandibular, labial, and velar movements during speech. J Acoust
Soc Am. 1995;98(3):1313-24.
4. Smith BL. Variability of lip and jaw movements in the speech
of children and adults. Phonetica. 1995;52(4):307-16
5. Bauer A, Jancke L, Kalveram KT. Mechanical perturbation of jaw
movements during speech: effects on articulation and phonation.
Percept Mot Skills. 1995;80(3 Pt 2):1108-12.
6. Ostry DJ, Vatikiotis-Bateson E, Gribble PL. An examination of
the degrees of freedom of human jaw motion in speech and mastication.
J Speech Lang Hear Res. 1997;40(6):1341-51.
7. Lofqvist A, Gracco VL. Lip and jaw kinematics in bilabial stop
consonant production. J Speech Lang Hear Res. 1997;40(4):877-93
8. Cookman S, Verdolini K. Interrelation of mandibular laryngeal
functions. J Voice. 1999;13(1):11-24.
9. McClean MD. Patterns of orofacial movement velocity across variations
in speech rate. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(1):205-16.
10. Jankelson B, Swain CW, Crane PF, Radke JC. Kinesiometric instrumentation:
a new technology. J Am Dent Assoc. 1975;90(4):834-40.
11. George JP. Using the Kinesiograph to measure mandibular movements
during speech: a pilot study. J Prosthet Dent. 1983;49(2):263-70.
12. Howell PG. Incisal relationships during speech. J Prosthet Dent
1986;56(1):93-9.
13. Howell PG. The variation in the size and shape of the human
speech pattern with incisor-tooth relation. Arch Oral Biol. 1987;32(8):587-92.
14. Peraire M, Salsench J, Torrent J, Nogueras J, Samso J. Study
of mandibular movements during speech. Cranio. 1990;8(4):324-331
15. Burnett CA, Clifford TJ. A preliminary investigation into the
effect of increased occlusal vertical dimension on mandibular movement
during speech. J Dent. 1992;20(4):221-4.
16. Burnett CA, Clifford TJ. Closest speaking space during the production
of sibilant sounds and its value in establishing the vertical dimension
of occlusion. J Dent Res. 1993;72(6):964-7.
17. Yoshioka C, Ogawa H, Kuwahara T, Takashima F, Maruyama T. The
relationship between the mandibular movements during speech and
specific types of malocclusions. J Osaka Univ Dent Sch. 1993;33:39-44.
18. Lu GH, Chow TW, So LK, Clark RK. A computer-aided study of speaking
spaces. J Dent. 1993;21(5):289-96.
19. Kuwahara T, Yoshioka C, Ogawa H, Maruyama T. Effect of malocclusion
on mandibular movement during speech. Int J Prosthodont. 1994;7(3):264-70.
20. Burnett CA. Reproducibility of the speech envelope and interocclusal
dimensions in dentate subjects. Int J Prosthodont. 1994;7(6):543-8.
21. Burnett CA. Mandibular incisor position for English consonant
sounds. Int J Prosthodont. 1999;12(3):263-71.
22. Burnett CA, Clifford TJ. The mandibular speech envelope in subjects
with and without incisal tooth wear. Int J Prosthodont. 1999;12(6):514-8.
23. Ettala-Ylitalo UM, Laine T. Functional disturbances of the masticatory
system in relation to articulatory disorders of speech in a group
of 6-8-year-old children. Arch Oral Biol. 1991;36(3):189-94.
24. Moon JB, Zebrowski P, Robin DA, Folkins JW. Visuomotor tracking
ability of adult speakers. J Speech Hear Res. 1993;36(4):672-82.
25. Moore C. Symmetry of mandibular muscle activity as an index
of coordinative strategy. J Speech Hear Res. 1993;36(6):1145-57.
26. Felício CM. Percepção de pronunciabilidade por pacientes odontológicos,
fonoaudiológicos, cirurgiões-dentistas e leigos [Tese]. Ribeirão
Preto: Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo; 1996.
27. Felício CM. Produção da fala. In: Felício CM, organizadora.
Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral
e audiologia. São Paulo: Pancast, 1999. p.49-89.
28. Bianchini EMG. Disfunções da articulação temporomandibular:
relações com a articulação da fala [dissertação]. São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo; 1998.
29. Bianchini EMG. Disfunções da Articulação Temporomandibular:
Relações com a Deglutição e Fala. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi
Facial. 1999; 4(5):55-60.
30. Bianchini EMG. Relações das Disfunções da Articulação Temporomandibular
com a articulação da fala. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial.
2000;5(1):51-9.
31. Bianchini EMG. Avaliação fonoaudiológica da motricidade oral:
distúrbios miofuncionais orofaciais ou situações adaptativas. Rev
Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2001;6(3):73-82.
32. Rodrigues Garcia RC, Oliveira VM, Del Bel Cury AA. Effect of
new dentures on interocclusal distance during speech. Int J Prosthodont.
2003;16(5):533-7.
33. Mc Neill, C. Temporomandibular disorders: guidelines for classification,
assessment and management. 2.ed. Illinois. The Academy of Orofacial
Pain, Quintessence Publishing Co., 1993.
34. Okeson JP. Current terminology and diagnostic classification
schemes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83(1):61-4.
35. Palácios-Moreno AM, Chilvarquer I, Luz, JGC. Achados radiográficos,
sinais e sintomas nas Disfunções da Articulação Temporomandibular.
Rev Odontol Univ São Paulo.1997;11(4):273-8.
36. Luz JGC, Maragno IC, Martin MC. Characteristics of chief complains
of patients with temporomandibular disorders in a Brazilian population.
J.Oral Rehabil. 1997;24(3):240-3.
37. Goldstein BH. Temporomandibular disorders: a review of current
understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1999;88(4):379-85.
38. Nassif NJ, Talic YF. Classic symptoms in temporomandibular disorder
patients: a comparative study. Cranio. 2001;19(1):33-41.
39. Isberg AM, Isacsson G, Williams WN, Loughner BA. Lingual numbness
and speech articulation deviation associated with temporomandibular
joint disk displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;64(1):9-14.
40. Felício CM, Silva MAMR, Nunes LJ. Síndrome dor-disfunções miofascial
– uma abordagem fonoaudiológica. Odontol.Mod. 1991;18(5):26-28.
41. Clark GT, TakeuchI H. Temporomandibular dysfunction, chronic
orofacial pain and motor disorders in the 21st century. J. Calif.
Dent. Assoc. 1995; 23(4):41-50.
42. Bianchini EMG, Rossi SSB, Paiva G, Nasr MK, Paiva AF. Verificação
da interferência das disfunções da ATM na amplitude e velocidade
do movimento mandibular durante a fala por meio de eletrognatografia.
Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2003;8(3):109-15
43. Bianchini, EMG, Andrade CF. A Model of Mandibular Movements
during Speech – Normative Pilot Study for the Brazilian Portuguese
Language, submetido.
44. Nielsen IL, Marcel T, Chun D, Miller AJ. Patterns of mandibular
movements in subjects with craniomandibular disorders. J Prosthet
Dent. 1990;63(2):202-17.
45. Rodrigues ACY, Berretin G, Jorge JC, Genaro KF. Caracterização
das alterações miofuncionais orais e auditivas em indivíduos com
disfunção craniomandibular. Pró-fono. 1998;10(1):51-5.
46. Farrar WB. Craniomandibular practice: the state of the art.
Definition and diagnosis. Cranio. 1982;1(1):4-12.
47. Garcia AR, Madeira AC, Paiva G, Olivieri KAN. Joint vibration
analysis in pacients with articular inflammation. Cranio. 2000;18(4):272-8.
48. Bianchini EMG. Características funcionais dos pacientes com
disfunções e alterações da ATM. In: Bianchini EMG, organizadora.
Articulação Temporomandibular: Implicações, Limitações e Possibilidades
Fonoaudiológicas. Carapicuiba, SP: Pró-fono, 2000b. p.255-77. |
|
Contato: esther.bianchini@uol.com.br |
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