Código: PDD0876
EVOLUÇÃO DE PACIENTES COM DISFAGIA OROFARÍNGEA EM AMBIENTE HOSPITALAR
 
Autores: Edna Marcia da Silva Abdulmassih, Evaldo Dacheux Macedo Filho, Rosane Sampaio Santos
Instituição: UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
 
1 INTRODUÇÃO
A alimentação é uma necessidade para manutenção da vida e é um dos maiores prazeres do ser humano, que pode ser interrompido em conseqüência de um sintoma de uma doença de base, de origem neurológica, traumática, psicogênica, medicamentosa ou processo de envelhecimento, que alteram a progressão dos alimentos pelo trato digestivo desde a boca ao estômago.
Esse sintoma, denominado disfagia, pode causar risco clínico de desidratação, mudança na condição nutricional e aspiração de saliva, secreções ou alimentos ao sistema respiratório, podendo culminar em broncopneumonia aspirativa.
MASSEY e SHAKER (1997) demonstram dados epidemiológicos sobre a incidência da disfagia em indivíduos acima de 50 anos, que variam de 16% a 22%, sendo que nas instituições de saúde esta prevalência varia de 12% a 13% em indivíduos hospitalizados por curto período, e de até 60% nas casas de repouso. A prevalência de disfagia em populações especiais, como pacientes neurogênicos, é de 20% a 40%. Nos pós AVC, a prevalência de aspiração alcança até 55%, e a mortalidade de indivíduos com disfagia manejados em casas de repouso chega a 45% em um ano.
Destaca-se que o paciente, clinicamente comprometido pela disfagia, necessita de atendimento de equipe multidisciplinar formada por fonoaudiólogo, médicos de diferentes especialidades, fisioterapeuta, nutricionista, enfermeiro, terapeuta ocupacional e psicólogo.
GROEHER (1997) elucidou que em 92% dos programas de reabilitação das disfagias, o fonoaudiólogo é o profissional responsável que está mais diretamente envolvido.
Segundo FIGUEIREDO e BENINCASA (2003), a preocupação da fonoaudiologia hospitalar é propiciar o retorno mais rápido e seguro (quando possível) da alimentação por via oral, prevenindo e diminuindo a incidência de broncopneumonia aspirativa.
Para FURIA (2003), o objetivo da implantação de serviços de fonoaudiologia em hospitais é atender pacientes com seqüelas da comunicação oral e das funções neurovegetativas nas mais variadas interfaces, isto é, com a neonatologia, a pediatria, a neurologia, a otorrinolaringologia, a cirurgia de cabeça e pescoço, a cirurgia plástica, a geriatria, a clínica médica, a gastroenterologia, a genética, a cardiologia, a oncologia, a radiologia, a fisiatria, a fisioterapia, a terapia ocupacional, a nutrição, a enfermagem, a odontologia, entre outros.
O fonoaudiólogo, na equipe multidisciplinar, elabora programa de reabilitação fonoaudiológica direcionado às necessidades de cada paciente. Este plano envolve a prevenção dos riscos e das complicações que possam advir, com técnicas ativas e/ou passivas, para restabelecer o funcionamento das estruturas envolvidas no processo da deglutição até a auto-alimentação, quando possível, devendo também contemplar uma abordagem educativa ao paciente, familiares e cuidadores, garantindo a funcionalidade da comunicação e da deglutição.
LUIZ (2004) enfatiza que o fonoaudiólogo deve ser consciente de que o tipo, a localização, a extensão e a gravidade da lesão cerebral são os fatores determinantes do prazo para a execução do plano de reabilitação
Quanto à atuação fonoaudiológica nos hospitais, muito se fala sobre estratégias e condutas que podem ser realizadas junto aos pacientes disfágicos, mas não se informa adequadamente sobre a realidade da evolução dos pacientes portadores de disfagia orofaríngea, não esclarecendo, também, as condições clínicas relacionadas à disfagia no momento da alta hospitalar.
Com a preocupação em preencher essa carência, este estudo foi elaborado com o objetivo de avaliar a evolução de pacientes portadores de disfagia orofaríngea durante o período de internação até o momento da alta hospitalar, analisando os seguintes aspectos:
1. Diagnóstico clínico-fonoaudiológico;
2. Diagnóstico instrumental;
3. Condutas fonoaudiológicas;
4. Grau da disfagia no pré-tratamento;
5. Condição clínica de alta hospitalar.

2 MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 62 pacientes, sendo 34 do sexo masculino e 28 do sexo feminino, na faixa etária de 35 a 92 anos, com queixa de dificuldade de deglutição, sugestiva de disfagia, com quadro clínico estável, foram atendidos no período de dezembro de 2003 a junho de 2004, após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.
Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética da Universidade Tuiuti do Paraná sob o numero Of.CEP-UTP nº 17/2004.
Foi elaborado, para a coleta dos dados, um protocolo padronizado de 19 questões para anotação: de dados de anamnese, diagnóstico médico clínico, observação dos aspectos cognitivos, procedimentos e terapêutica fonoaudiológicas, encaminhamentos entre os serviços hospitalares, resultado da avaliação objetiva da dinâmica da deglutição (videofluoroscopia e/ou avaliação endoscópica da deglutição), sendo preenchido durante o período de atendimento ao paciente, e da análise dos prontuários médicos.
Os pacientes foram submetidos, seqüencialmente, a avaliação fonoaudiológica padronizada e exames complementares: estudo endoscópico da deglutição e/ou videofluoroscopia.
Para a classificação da disfagia foram utilizados os critérios elaborados por SILVA (1999), que classificaram as disfagias neurogênicas em: leve, moderada e severa .
Disfagia leve - não há sinais de penetração laríngica na ausculta cervical; controle e transporte do bolo alimentar atrasado e lento.
Disfagia moderada - há sinais de penetração laríngica na ausculta cervical; risco de aspiração; controle e transporte do bolo alimentar atrasado e lento.
Disfagia severa - presença de aspiração substancial com sinais de alteração respiratória; ausência ou falha da deglutição completa do bolo alimentar.
Pela inexistência de uma classificação do estado clínico fonoaudiológico do paciente na alta hospitalar foram definidos e utilizados pela autora do trabalho os seguintes critérios:
Nível bom – quando se alimentava por via oral, com algumas modificações posturais e/ou da consistência alimentar sem o uso de sonda.
Nível regular – quando iniciava com dieta via oral fazendo uso de sonda gástrica ou enteral , mas com possibilidade de retirada entre 30 a 60 dias do período hospitalar.
Nível ruim – quando fazia uso de sonda enteral, sonda gástrica ou dieta parenteral sem prognóstico de retorno à dieta via oral antes dos 60 dias.
3 - RESULTADOS

Na avaliação clínica fonoaudiológica, em conseqüência do grau da gravidade das doenças, os pacientes apresentaram uma ou mais alteraçôes fonoaudiológicas. Um paciente (2%) apresentou afasia, três (5%) apresentaram disartria, oito (13%) disfagia, doze (20%) disfagia e disfonia, quatorze (23%) disartria e disfagia e dezesseis (26%) afasia e disfagia, sete (11%) disartria,disfagia e disfonia.
Na avaliação instrumental da disfagia, cinqüenta e quatro sujeitos (87%) submeteram-se à avaliação endoscópica da deglutição, três sujeitos (5%) utilizaram o exame de videofluoroscopia, quatro (6%) realizaram as duas avaliações e apenas um (2%) não utilizou nenhum dos dois processos por não apresentar condição física necessária.
Como resultado trinta e cinco sujeitos (33%) apresentaram aspiração laríngea, vinte e oito (27%) alteração na fase orofaríngea, treze sujeitos (13%) penetração laríngea, quatorze (13%) alteração na fase oral da deglutição, oito (8%) não apresentaram alteração e apenas seis (6%) alteração na fase faríngea.
Quando ao grau de disfagia apresentada na pré-intervenção fonoaudiológica, vinte e três sujeitos (37%) apresentaram disfagia de grau leve, vinte e cinco (40%) de grau moderado e quatorze (23%) disfagia de grau severa.
Terapias individualizadas foram delineadas de acordo com as necessidades apresentadas. Quarenta e seis (36%) se beneficiaram com a manipulação de alimentos, trinta e sete pacientes (28%) executaram manobras posturais, trinta e cinco (27%) executaram manobras protetivas, oito (6%) receberam orientações práticas que os beneficiaram e quatro (3%) não realizaram nenhuma manobra por apresentarem debilidade física de nível elevado.
Em relação ao estado clínico fonoaudiológico do paciente na alta hospitalar, trinta e dois pacientes (52%) apresentaram nível bom, vinte seis (42%) apresentaram nível regular e quatro (6%) nível ruim.
Analisando o estado clinico fonoaudiológico do paciente na alta hospitalar em relação ao grau de disfagia avaliado antes da intervenção fonoaudiológica, dos 32 pacientes que apresentaram estado clínico fonoaudiológico bom na alta hospitalar, 18 eram disfágicos de grau leve na avaliação fonoaudiológica inicial, 11 de grau moderado e três de grau severo.
Dos 26 pacientes que apresentaram estado clínico fonoaudiológico regular na alta hospitalar, quatro eram disfágicos de grau leve na avaliação fonoaudiológica inicial, 14 de grau moderado e oito de grau severo.
Dos quatro pacientes que apresentaram estado clínico fonoaudiológico ruim na alta hospitalar, um era disfágico de grau leve na avaliação fonoaudiológica inicial, nenhum de grau moderado e três de grau severo.

CONCLUSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução de pacientes portadores de disfagia orofaríngea, durante o período de internação até o momento da alta hospitalar. Os resultados do presente estudo permitem concluir que:
1. Quanto ao grau de disfagia inicial houve prevalência do grau moderado.
2. No diagnóstico clínico - fonoaudiológico ocorreu prevalência da afasia / disfagia, seguido por disfagia /disartria e disfagia / disfonia.

3. No diagnóstico instrumental ocorreu a prevalência de aspiração laríngea, seguida de alteração na fase orofaríngea.

4. Nas condutas fonoaudiológicas a manipulação de alimentos apresentou excelente resultados seguidas das manobras posturais e das manobras protetivas.

5. Na alta hospitalar a prevalência foi de sujeitos que apresentaram estado clínico de nível bom, alimentando-se por via oral, com algumas modificações posturais e/ou da consistência alimentar sem o uso de sonda, seguido pelos que apresentaram nível regular, iniciando com dieta via oral fazendo uso de sonda, mas com possibilidade de retirada entre 30 a 60 dias do período hospitalar.
 
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