Código: PTS1698
FATORES ASSOCIADOS À AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA DE RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO PESO AO NASCER INTEGRANTES DO MÉTODO MÃE-CANGURU
 
Autores: Maria Teresa Cera Sanches, Maria Regina Alves Cardoso, Teresa Etsuko da Costa Rosa
Instituição: FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA USP; INSTITUTO DE SAÚDE/ SES/SP
 

Introdução
A atenção à criança nascida pré-termo e de baixo peso constitui-se em um problema de saúde coletiva devido à alta incidência, morbi-mortalidade, custo da assistência e sua relação com a qualidade de vida de uma população.
O peso de nascimento é o fator que mais exerce influência sobre o estado de saúde e as chances de sobrevivência das crianças. O fenômeno do nascimento de um bebê com peso abaixo do normal (< 2500g) relaciona-se, de forma isolada ou associada, à prematuridade (bebês que nascem antes da 37ª semana gestacional, até 36 semanas e 6 dias); e ao retardo no crescimento intra-uterino (desnutrição intra-útero). No Brasil, a prevalência total de nascidos vivos de baixo peso é 7,7%.
O Ministério da Saúde, desenvolve o \"Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento\" (junho de 2000), visando garantir a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do pré-natal e da assistência ao parto e puerpério. Parte importante desses esforços refere-se à assistência prestada aos recém-nascidos de baixo peso ao nascer (RNBP) e prematuros, com foco na humanização, a \"Norma de Atenção Humanizada ao RNBP- Método Mãe-Canguru (MM-C)”.
O MM-C refere-se a um tipo de assistência neonatal que implica em contato pele a pele precoce, entre mãe/RNBP, de forma crescente e segura, permitindo a participação da família do RN, desde a permanência deste na UTI-Neonatal, acompanhada de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada. Compreende 03 etapas para aplicação: logo após o nascimento (UTI/Neonatal); Alojamento Conjunto (acompanhamento contínuo da mãe com o RNBP) e Ambulatório de Seguimento (pós- alta hospitalar).
Várias organizações concordam atualmente que o leite materno é o melhor alimento para os recém-nascidos, principalmente os prematuros e RNBP, considerando sua maior vulnerabilidade.
A prática da amamentação exclusiva para os RNBP é recente e pouco utilizada nos serviços, requerendo modificação de práticas hospitalares, habilidades especiais da equipe e integração com as famílias, para que os inúmeros fatores interferentes possam ser identificados e superados, durante a internação e também após a alta hospitalar.
Objetivo: Identificar fatores socioeconômicos, maternos, neonatais e do funcionamento motor-oral associados à interrupção da amamentação exclusiva até os três meses de vida, de recém-nascidos de baixo peso ao nascer, assistidos no MM-C.
Métodos: O estudo de coorte retrospectiva abrangeu 111 duplas de mães/ RNBP assistidos no MM-C, em um hospital público estadual (Santos), no período de 1998 a 2001. Como critérios de inclusão considerou- se: peso de nascimento igual ou menor que 2250 gramas; Apgar (5’) > 7; MM-C integral (por 24 hs), durante três dias no período hospitalar (por livre escolha da família) e seguimento ambulatorial (mínimo três meses consecutivos). Foram excluídos os casos com alterações físicas, psíquicas, clínicas e/ou intercorrências graves, além de óbitos da mãe/RNBP durante o desenvolvimento deste estudo.
A variável dependente do estudo foi a Interrupção do aleitamento materno exclusivo no 3? Mês de vida. Considerou-se aleitamento materno exclusivo (AME), os casos onde o RNBP recebeu apenas leite materno diretamente do peito de sua mãe ou ordenhado, podendo receber ainda vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos, de acordo com definição da Organização Mundial da Saúde.
As variáveis independentes selecionadas para a análise de regressão logística foram agrupadas em blocos hierarquizados, de acordo com a precedência com que atuariam sobre a interrupção da amamentação exclusiva no 3o mês, sendo estas:
- Bloco 1: Variáveis sócio-demográficas: idade e escolaridade da mãe; procedência da família, vínculo empregatício da mãe e pai; presença de companheiro e número de filhos.
- Bloco 2: Gestação e parto: pré-natal; número de consultas; intercorrências gestacionais; hospitalização na gestação e o tempo; gestação múltipla; tipo de parto.
- Bloco 3: Condições de nascimento dos RNBP: peso nascimento; idade gestacional; crescimento intra-uterino.
- Bloco 4: Evolução clínica e nutrição dos RNBP – Fase Hospitalar: intercorrências clínicas, internação na Unidade Terapia Intensiva; tempo de cuidados intermediários; tempo oxigênio; Início MM-c; tempo total intervenção fono; duração internação hospitalar; nutrição parenteral; uso/ tempo de sonda gástrica; uso de complemento.
- Bloco 5: Seguimento ambulatorial – 1o mês: intercorrências clínicas; ganho ponderal; reinternação; uso da chupeta; queixa da mãe; intercorrência na amamamentação; dificuldades orais; conduta fonoaudiologica.
- Bloco 6: Seguimento ambulatorial – 3o mês (idem mês anterior)
- Bloco 7: Prática da amamentação na internação do alojamento conjunto experiência anterior de amamentação; uso do MM-C; Início da amamentação; alimentação na alta.
- Bloco 8: Avaliação Fonoaudiológica no início da a amamentação: posicionamento mãe/RNBP; condições da pega; acoplamento labial; abertura da boca; retração da língua; acoplamento da língua; língua hipertônica; padrão mordedor na ordenha; intercorrência mamária; intercorrência dos mamilos; condições dos reflexos orais; incoordenação dos reflexos orais/respiração; ritmo de sucção; organização global dos RNBP; estresse do RNBP; estados de consciência dos RNBP.
Inicialmente para a identificação de associação de todas as variáveis estudadas com a interrupção da amamentação exclusiva no 3º mês, utilizou-se o teste de qui-quadrado de Pearson (nível de 5% de significância).
Para verificar-se o efeito independente das variáveis associadas utilizou-se a análise de regressão logística múltipla hierarquizada.
Os fatores sócio-demográficos foram considerados determinantes distais, que condicionam diretamente os demais grupos de fatores de risco. Os fatores da fase hospitalar (condições de gestação e parto, condições de nascimento, evolução clínica, nutrição dos RNBP) – determinantes intermediários; e condições da fase ambulatorial (condições pediátricas e de fonoaudiologia no primeiro e terceiro mês), início dos RNBP no alojamento conjunto e início da amamentação - determinantes proximais, que agiriam diretamente sobre a interrupção da amamentação, mediante referencial teórico fornecido pela literatura e experiência da pesquisadora.
Os dados foram coletados de duas fontes: o prontuário dos RNBP, durante o seguimento realizado no Ambulatório de Baixo Peso (referentes aos atendimentos médico e fonoaudiológico) e o prontuário médico hospitalar do período neonatal (dados de nascimento, evolução clínica, global, de alimentação e avaliação fonoaudiológica) coletados pela própria pesquisadora. Não houve entrevista com mães e/ou familiares para esse estudo.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do hospital envolvido, bem como setores de pediatria e fonoaudilogia do mesmo.
Resultados:
Quanto às características sociodemográficas obteve-se: uma média de idade das mães de 26 anos, sendo que 42% tinha o 1º grau incompleto e 37% completo; 95% vivia com companheiro e a média de filhos foi 3 (incluindo RNBP).
75% das famílias procederam da Baixada Santista (25% de Santos). Somente 20% das mães e 23% dos pais exerciam trabalho formal ; 59% mães não trabalhavam e 23% pais desempregados.
Dos RNBP estudados obteve-se: peso médio nascimento=1624g, idade gestacional=33 semanas e PIG=46,5%); 75% usaram sonda gástrica (média 10 d) e oxigênio (média: 4 dias), com média internação hospitalar = 19 dias.
Quanto à AME: 97% dos RNBP a praticavam na alta hospitalar e 66% no 3º mês; 87% apresentaram dificuldade de pega na mamada; 95% fizeram uso de complemento (leite humano ordenhado) pelo copinho. Nenhum deles utilizou mamadeira.
No seguimento ambulatórial (1o mês): 75% dos RNBP apresentaram intercorrências na mamada no 1o mês; 6% usaram chupeta; 42% das mães tinham queixa na mamada.
No 3o mês: 19% RNBP apresentaram intercorrências na mamada; 26% uso chupeta; 38% mães tinham queixa na mamada.
A tabela a seguir sintetiza as variáveis que se mantiveram no final da regressão logística múltipla:

Tabela 1. Resultado da regressão logística múltipla - Modelo Final.

Variáveis incluídas mo modelo final

Resultado da regressão logística múltipla - Modelo Final.

Variáveis incluídas mo modelo final
ODDS ajustada
Valor de p
Tempo de hospitalização da mãe

 

 

0,66
< 22
1,00
> 22
0,64 (0,88 – 4,68)
Queixa da mãe-1
0,28
Não
1,00
Autoconfiança
1,13 (0,15 – 8,32)
Choro
0,24 (0,01 – 14,09)
Comportamento do RNBP
9,44 (0,86 – 102,97)
Intercorrência na amamentação-1
0,18
Nenhum / só posição
1,00
Mama/mamilo
0,59 (0,01 – 38,51)
Pega
7,61 ((0,80 – 72,15)
Disfunção oral
5,12 (0,71 – 36,59)
Queixa da mãe-2
< 0,01
Não
1,00
Sim
10,80 (1,80 – 64,75)
Uso de chupeta-2
0,02
Não
1,00
Sim
14,23 (1,37 – 147,19)
Uso do Método Mãe-Canguru integral (dias)
0,01
< 15
1,00
> 15
12,08 (1,62 – 89,79)
Condições da pega no RNBP
0,04
Adequado
1,00
Inadequado
12,41 (1.07 – 143,59)




a : ajustada para os fatores que permaneceram no modelo final entre si (tempo de hospitalização da mãe; queixa da mãe-1; intercorrência na amamentação – 1; queixa da mãe-2; uso de chupeta – 2; uso do método mãe-canguru integral; condições da pega)
ajustada anteriormente para os fatores de internação dos RNBP no alojamento conjunto e do início da amamentação (uso do método mãe-canguru integral, experiência anterior na amamentação, condições da pega, retração da língua,, intercorrência dos mamilos, estados de consciência dos RNBP) e para os fatores do retorno ambulatorial pediátrico e fonoaudiológico do 2o mês entre (uso de chupeta-2; queixa da mãe), para os fatores do retorno ambulatorial pediátrico e fonoaudiológico do 1o mês (queixa da mãe-1 e intercorrência na amamentação-1) e para os fatores de evolução clínica e nutrição (intercorrências neonatais) e fatores de gestação e parto ( tempo de hospitalização).

Como resultado final da regressão logística, os fatores que se associaram com a interrupção da amamentação exclusiva dos RNBP, na fase hospitalar, foram: realizar o Método Canguru integral após 15 dias de vida [OR= 12; (IC95%: 1,62-89,79)] e ter diagnóstico de pega inadequada no início da amamentação [OR= 12; (IC95%:1,07 – 143,59)]. Na fase ambulatorial identificou-se: a queixa da mãe na amamentação [OR= 11 ; (IC95%: 1,80 – 64,75)] e o uso da chupeta no segundo mês de vida [OR=14 ; (IC95%:1,37 – 147,19)].
Conclusão: O uso do MM-C integral precoce no hospital favorece a proximidade entre as família e os RNBP, que, sujeitos atuantes do processo, praticam por mais tempo a amamentação exclusiva. É importante uma avaliação detalhada da mamada para identificação e correção precoce dos problemas de pega dos RNBP, a fim de minimizar possíveis dificuldades. No período do seguimento ambulatorial o acolhimento e escuta das mães é imprescindível, como também maior atenção aos RNBP que usam chupeta.

 

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Contato: mtsanches@isaude.sp.gov.br
 

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