Código: PPV0938
EFETIVIDADE DA FONOTERAPIA NA VOZ E NA LIMITAÇÃO VOCAL DE PACIENTES COM PARALISIA DE PREGA VOCAL UNILATERAL |
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Autores: Carolina D. Malgor, Keila Flavia Gomes Miranda, , José Ricardo Gurgel Testa, Luciana Passuello do Vale-prodomo, |
Instituição: HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO |
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Introdução: A paralisia de prega vocal acarreta alterações na voz que, do ponto de vista do paciente podem levar à limitações. Não há estudos que avaliem a efetividade da terapia de voz do ponto de vista do clínico e do paciente, quanto à desvantagem vocal. Objetivo: Avaliar o efeito da fonoterapia em pacientes com paralisia de prega vocal unilateral. Casuística e Métodos: A amostra foi constituída de 8 pacientes, 7 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com média de idade de 50 anos. Sete pacientes foram submetidos a tireoidectomia total, destes 3 pacientes com diagnóstico de bócio colóide, 1 bócio tóxico, 1 adenocarcinoma papilífero e metástase linfonodal, 1 carcinoma folicular minimamente invasivo e 1 com carcinoma papilífero e 1 a quadrantectomia de mama esquerda por carcinoma intraductal mamário. Cinco pacientes evoluíram com paralisia de prega vocal direita e 3 esquerda. Quanto à posição da paralisia no período
pré-fonoterapia 4 apresentaram paralisia em posição paramediana e 4 mediana, sem arqueamento. Foram levantados dados da história clínica com base no prontuário do paciente, seguido da anamnese. Todos os pacientes foram avaliados pré e após programa terapêutico específico composto por 8 sessões, através da telelaringoscopia, avaliação vocal perceptivo-auditiva, análise temporal e acústica e aplicação do questionário VHI - Índice de Desvantagem Vocal. A amostra vocal foi registrada em um gravador digital (Sony MDS-JE 500, mini-disk Sony e microfone profissional Le Son). Foram solicitadas emissões sustentadas da vogal /a/ no tom e intensidade habitual, contagem de números de 1 a 30, seqüência de fonemas plosivos surdos (pa/ta/ka) e um trecho de conversa espontânea. Para esta gravação o paciente permaneceu em pé com distância fixa de 15 cm entre o microfone e a boca. A qualidade vocal foi classificada e quantificada por meio da escala desenvolvida pelo Committee for Phonatory Function
Test da Japan Society of Lopaedics and Phoniatrics – GRBAS com quatro graus de quantificação utilizados: 0-ausência; 1-discreto; 2-moderado e 3-severo. A análise perceptivo-auditiva foi realizada por três fonoaudiólogos com experiência superior a três anos em análise vocal. A análise temporal abrangeu dados de tempo máximo de fonação da vogal /a/. O paciente foi instruído a emitir a vogal o mais prolongado possível por três tentativas, enquanto o avaliador registrava a contagem através de um cronômetro. Foi considerado o maior valor dentre as três medidas. A gravação da amostra vocal para a análise acústica computadorizada foi realizada por meio do programa MDVP (Multi Dimensional Voice Program) da Kay Elemetrics e seguiu-se a mesma metodologia da gravação da análise perceptivo-auditiva. Foi solicitado a emissão da vogal /a/ sustentada para esta análise. Foram consideradas as seguintes medidas: freqüência fundamental (f0), variação da freqüência fundamental (vf0), Jitter, Shimmer,
NHR (noise-to-harmonic ratio), e o VTI (voice turbulence index). A adaptação do questionário do VHI – Índice de Desvantagem Vocal (Jotz e Dornelles, 2000), foi utilizada para avaliar a desvantagem vocal, com o objetivo de conferir a esta pesquisa dados para monitorar a efetividade da fonoterapia do ponto de vista do paciente. O VHI é composto por 30 questões, divididas de maneira igualitária em três aspectos distintos: funcionais, físicos e emocionais da voz. Foi solicitado ao paciente a leitura de cada item do questionário para posterior escolha e marcação de uma resposta entre cinco alternativas. A escala para a resposta foi apresentada por meio das palavras, “nunca” e “sempre” nas extremidades, “quase nunca”, “algumas vezes” e “quase sempre” no centro. A pontuação estipulada foi: “nunca” = 0 (zero); “sempre” = 4 (quatro); “quase nunca” = 1 (um); “algumas vezes” = 2 (dois) e “quase sempre” = 3 (três). Os resultados pontuados podem variar quanto ao grau de impacto da desordem
vocal na qualidade de vida, sendo: 0 a 30 = baixo impacto; 31 a 60 = moderado impacto e de 60 a 120 = alto impacto. Os resultados do VHI fornecem apenas informações a respeito da severidade do problema vocal em relação às atividades mais comuns da vida diária, não provendo qualquer diagnóstico. Após a avaliação fonoaudiológica foi determinada a conduta terapêutica individualizada, que contou com o seguinte programa: eliminar compensações negativas, quando existentes, favorecer a coaptação glótica, viabilizar a melhora da vibração da onda de mucosa e equilibrar a ressonância e a articulação. Diversas técnicas terapêuticas foram utilizadas para atingir os objetivos acima, conforme descrição na literatura (Froeschels et al., 1955; Boone, 1971; Boone e McFarlane,1988; Behlau e Pontes, 1995; Sataloff, 1995; Pinho, 1998; Mourão, 2000b; Andrews, 1995 e Stockley 2001). O tratamento, individual, foi realizado semanalmente em duas sessões de trinta minutos. O paciente foi orientado a
realizar exercícios em casa, três vezes ao dia, no mínimo. Estipulou-se 8 atendimentos Fonoaudiológico, por se observar, na prática clínica, respostas favoráveis na maior parte dos pacientes. Todas as avaliações foram refeitas após este período. Os pacientes que não obtiveram melhora completa ou satisfação vocal após as 8 sessões foram reavaliados e discutido condutas individualizadas. A análise estatística foi comparativa por meio da análise de variação dos resultados obtidos nas avaliações pré e pós-tratamento. Resultados: Após a fonoterapia, 62,5% dos pacientes apresentaram melhora na telelaringoscopia, quando comparados os exames pré e pós-fonoterapia; 62,5% apresentaram melhora na avaliação perceptivo-auditiva. Trinta e sete vírgula cinco porcento dos pacientes equilibraram a ressonância e normalizaram o pitch. Vinte e cinco porcento adequaram a loudness. O tempo máximo fonatório aumentou em 75% dos pacientes. Destes, 37,5% melhoraram a incoordenação pneumofonoarticulatória.
Vinte e cinco porcento dos pacientes não obtiveram melhora em nenhum dos aspectos avaliados. A análise acústica indicou melhora da f0 – freqüência fundamental, jitter e shimmer em 62,5% dos pacientes; a vf0 melhorou em 75% dos pacientes pós-fonoterapia. Em cinqüenta porcento dos casos houve uma mudança positiva em relação ao questionário VHI. Conclusão: A fonoterapia breve pôde melhorar a qualidade vocal e a limitação vocal da maior parte dos pacientes com paralisia de prega vocal unilateral. Embora este seja um estudo preliminar, os estudos que associam a análise dos resultados funcionais a dados de desvantagem vocal, são de extrema importância para a melhor compreensão e objetividade da fonoterapia, adequando-se à visão individual de qualidade vocal e de vida para cada paciente. |
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