Código: PDV1200
VOZ DO ADULTO JOVEM COM SÍNDROME DE DOWN: ANÁLISES ACÚSTICA E PERCEPTIVO-AUDITIVA DE VOGAIS ORAIS SUSTENTADAS
 
Autores: Gizele Cardoso Muhle, Suelly Cecilia Olivan Limongi
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
 
INTRODUÇÃO: A atuação fonoaudiológica na síndrome de Down (SD) tem privilegiado os aspectos de cognição, linguagem e sistema estomatognático. Diante da carência de trabalhos científicos que investiguem os parâmetros vocais destes indivíduos e forneçam modelos e subsídios teóricos, o trabalho fonoaudiológico com relação aos aspectos vocais da SD ainda é incipiente.
As desordens vocais têm impacto significativo na qualidade de vida e na efetividade da comunicação (1,2,3).
A crescente preocupação com a inclusão das pessoas com necessidades especiais na sociedade deve levar em conta o aspecto da comunicação.
HIPÓTESE: Os indivíduos com SD apresentam uma alteração na qualidade vocal em decorrência da hipotonia muscular generalizada e frouxidão ligamentar que, possivelmente, afetam também a laringe e o trato vocal.
OBJETIVO GERAL: Caracterização da voz do adulto jovem com SD, na faixa etária de 18 a 29 anos, a partir de análises acústica e perceptivo-auditiva
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Realizar análise acústica da vogal oral /E/ sustentada: F0; DPF0; jitter; shimmer; freqüência e amplitude do tremor; Proporção harmônico-ruido (PHR), Proporção sinal-ruído (PSR), Energia de ruído glótico (ERG).
2. Analisar o Tempo Máximo de Fonação (TMF) da emissão sustentada das vogais orais do Português brasileiro, dos fonemas /s/ e /z/ e relação s/z.
3. Avaliar a qualidade vocal por meio de análise perceptivo-auditiva das emissões sustentadas de vogais orais utilizando Escala GRBASI e Protocolo de Avaliação de Ressonância da Universidade de Buffallo.
4. Comparar os resultados com os padrões de normalidade estabelecidos em literatura.
REVISÃO DA LITERATURA: A SD tem incidência de 1/600 nascidos vivos, correspondente a 2% de toda a população com algum tipo de deficiência(4) e tem maior incidência em pais com idade acima da terceira década. Suas principais características são déficit cognitivo e atraso global no desenvolvimento pré e pós natal(5).
A hiperextensão articular e a hipotonia muscular aparecem na grande maioria das pessoas com SD, e podem acarretar diversas outras desordens(6).
Por meio da voz, pode-se identificar o gênero, a idade, as emoções e diversos aspectos suprasegmentais da linguagem do falante, além de aspectos do desenvolvimento físico, psicológico e sociocultural. Alterações vocais podem interferir na compreensão da mensagem pelo ouvinte(7).
A avaliação acústica quantifica e fornece visualização do sinal sonoro, permitindo uma avaliação objetiva da voz, verificando, entre outros: os formantes do som, a freqüência fundamental (F0), os índices de perturbação da F0, a variabilidade da F0 (DP F0) e medidas de ruído(7,8,9).
O TMF corresponde a emissão durante uma expiração. O TMF de vogais sustentadas é considerado um teste de eficiência glótica, sendo considerada normal a média de 25 a 35 segundos para homens e de 15 a 25 segundos para mulheres(7,10,11).
O falante realiza recargas aéreas a cada terço do TMF, com conseqüências diretas na coordenação pneumofonoarticulatória (CPFA)(7,12,13,11,10), sendo que valores abaixo de 10 segundos devem ser considerados altamente desviantes(7,11,13,14).
A relação s/z é considerada medida de eficiência glótica, em que o TMF de /s/ avalia a fonte friccional e o TMF de /z/ avalia a fonte friccional mais fonte glótica. Idealmente, o valor da relação é igual a 1, podendo variar de 0,7 a 1,3(7,15,13,14,16).
A avaliação perceptivo-auditiva pode ser de caráter impressionístico ou envolver escalas e índices para determinação menos subjetiva, como a escala GRBASI, que divide-se em grau global, rouquidão, soprosidade, astenia, tensão e instabilidade(11,17,18) e o Protocolo de Avaliação de Ressonância Vocal de Buffallo, que classifica entre ressonância hipernasal, hiponasal, oral e laringo-faríngica(14,19,20).
Quanto à voz na SD, a literatura pesquisada apresenta controvérsias.
Em estudos com crianças, encontramos tanto pitch rebaixado(21,22,23,24) quanto aumentado(25). Quanto à F0 encontramos estudos que indicam rebaixamento(26), normalidade(27,28,29) e elevação(30,31,32) . Encontramos também DPF0 (32), Jitter e Shimmer(32,33), PHR aumentada e demais Medidas de Ruído elevadas(33). Quanto aos aspectos perceptuais, encontramos Aspereza(29,30), Hipernasalidade(30) e Tensão(29).
Da mesma forma, estudos com adultos apontam Pitch rebaixado(34,35) , F0 normal(36) ou elevada(37), DPF0 aumentado(38) e elevação de Jitter(36). Quanto aos aspectos perceptuais, encontramos estudos indicando Soprosidade(34) e Hipernasalidade(34,39). Devemos considerar que os estudos encontrados, com exceção do de Lima(32), apresentaram pequena casuística.
MÉTODOS:
Casuística: 55 sujeitos com SD, 24 do gênero feminino e 31 do gênero masculino(40) com idade de 18 a 29 anos(7,41,42).
Critérios de exclusão: emissão inteligível das vogais orais com TMF mínimo de 2 s; distúrbios de saúde ou comprometimentos no trato vocal e/ou auditivo; compreensão de ordens verbais simples.
Material:
Gravador de Mini-discs(43), microfone condensado, dinâmico e unidirecional; cronômetro digital para medição de TMF. Protocolos de avaliação perceptivo-auditiva: Idade e Gênero(7) Escala GRBASI(7,11,12,17,18) e Avaliação de Ressonância Vocal de Buffallo III(14,19,20). Análise Acústica: Protocolo TMF(7,12,13,14) e Dr. Speech, versão 4.0. , módulo Vocal Assessment(7,32,38,44).
Procedimento:
O projeto foi aprovado pela CAPPesq da FMUSP. Para participação, foi realizada explanação clara e assinatura do Termo de Consentimento Pós-Informação.
A coleta foi realizada de forma padrão, registrada em Minidisc(43) .
Para determinação da ressonância foi realizada oclusão nasal intermitente durante a emissão de /i/(7,14).
Para tomada doTMF foram solicitadas 3 emissões de cada fonema, considerado o maior tempo(11).
Foi editado CD com as vozes dos sujeitos distribuídas randomicamente, para análise perceptivo-auditiva. Utilizamos três juízes, fonoaudiólogos especialistas em voz, familiarizados com os protocolos utilizados.
A análise estatística foi realizada por meio da ANOVA e Teste de Igualdade de Duas Proporções.
RESULTADOS: Valores acústicos médios : F0 gênero masculino 158,42 Hz; F0 gênero feminino 216,26 Hz; jitter 0,44%; shimmer 1,85%; desvio padrão F0 4,18Hz; freqüência do tremor 2,64 Hz; amplitude do tremor 3,45 Hz, energia de ruído glótico –8,45dB; proporção harmônico-ruído 19,87dB; proporção sinal-ruído 18,04dB; TMF do gênero masculino 6,46 s; TMF do gênero feminino 5,75 s. TMF de /s/ 4,84 s para o gênero masculino e 4,66 s para o gênero feminino. TMF de /z/ 5,09 s para o gênero masculino e 4,48 s para o gênero feminino. Relação s/z de 1,07 para o gênero masculino e 0,98 para o gênero feminino. O teste de concordância inter-juízes indicou concordância estatisticamente significante, exceto para o parâmetro hiponasalidade. Os juízes estimaram corretamente a idade e o gênero dos sujeitos por meio da voz. A escala GRBASI indicou: Grau global moderado; Rouquidão de normal a moderado; Soprosidade de normal a severo; Astenia com maior concentração no grau normal; Tensão de normal a moderado. A avaliação da ressonância indicou: hipernasalidade de leve a severo; hiponasalidade de leve a severo; ressonância laringo-faríngica de leve a severo; ressonância oral de normal a leve e ressonância cul-de-sac não aparece significativamente na amostra. Não houve correlação entre os achados acústicos e a análise perceptual
DISCUSSÃO:
Apesar tendência de elevação da F0 no gênero masculino, da F0 média alterada no gênero masculino corresponder à media do gênero feminino e da F0 média alterada no gênero feminino alcançar a faixa de crianças, os juízes estimaram corretamente gênero e idade dos sujeitos por meio da voz, o que nos remete ao fato de que a relação Pitch x F0 não é linear(45) e que outros fatores como grau global e alterações de ressonância influenciariam a percepção do pitch.
Encontramos DPF0 elevado com grande variabilidade inter-sujeitos. O DPF0 indica estabilidade da emissão(46) e adequação mecânica e controle laríngeo(45), porém não houve correlação com instabilidade. Além disto, elevação de DPF0 indica dificuldade respiratória ou variações de tensão(35) com implicações na CPFA. De fato, os dados de TMF altamente desviantes encontrados sugerem que a CPFA está comprometida em nossa amostra(10,11,12,13).
O Grau Global moderado indica disfonia e comprometimento da aceitabilidade da voz, porém não se pode atribuir a parâmetro isolado, podendo ser influenciado pela ressonancia, considerando-se que quase totalidade da amostra apresentou hipernasalidade ou hiponasalidade, indicando foco de ressonância nasal(47) ou vertical alto(13), além de tendência a ressonância laringo-faríngica. Importante ressaltar que tanto a ressonância hipernasal quanto a hiponasal são consideradas desviantes. O julgamento perceptual do foco ressonantal geralmente é correto, porém falha na determinação do tipo de nasalidade(13).
Os resultados indicam a necessidade de estudos objetivos e a prevalência da análise perceptual sobre a análise acústica(7,18,19,45,48,49).
CONCLUSÕES: F0 do gênero feminino, jitter, shimmer e medidas de ruído dentro da normalidade. F0 do gênero masculino elevada e desvio padrão da F0 aumentado. TMF altamente desviante. A identificação de idade e gênero dos sujeitos por meio da voz não foi prejudicada pela elevação da F0. As vozes foram julgadas disfônicas, porém não se pode atribuir a um único parâmetro da escala GRBASI, que teve distribuição heterogênea. Foi identificado foco ressonantal nasal na quase totalidade dos casos, variando entre hiper e hiponasal associado a foco laringo-faríngico.
 
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