Código: PPC0872
DEGLUTIÇÃO, VOZ, QUALIDADE DE VIDA EM DEGLUTIÇÃO E DESVANTAGEM VOCAL DE PACIENTES SUBMETIDOS À ESOFAGECTOMIA POR CÂNCER |
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Autores: Andréa Maria Caíres, Ana Paula Nogutii, Simone Aparecida Claudino da Silva, Rubens Sallúm, Felipe José Coimbra, Elisabete Carrara-de Angelis, |
Instituição: HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO |
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Introdução: O câncer de esôfago é responsável por mais de 1% de todos os tipos de câncer, sendo a esofagectomia seu principal método de tratamento. Pode acarretar em déficit na deglutição, na voz e modificações na qualidade de vida dos pacientes, ainda pouco estudados na literatura. Objetivo: Caracterizar a deglutição, voz, qualidade de vida em deglutição e desvantagem vocal de pacientes submetidos à esofagectomia. Casuística e Método: Estudo prospectivo, foram avaliados no período de maio a dezembro de 2004, 11 pacientes submetidos à esofagectomia subtotal, 9 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idades entre 37 e 79 anos (média de 59,4). Oito pacientes foram diagnosticados com carcinoma espinocelular e três com adenocarcinoma, 5 em estádio inicial e 6 em estádio avançado. Quanto à localização tumoral, 5 eram localizados em esôfago distal, 5 em esôfago médio e 1 em esôfago cervical. Na ocasião da avaliação, 10 pacientes haviam sido operados há mais de um ano e 1 paciente havia sido operado há 2 meses. Foram excluídos desta pesquisa pacientes com baixo grau de cognição, portadores de alterações neurológicas, pacientes submetidos a ressecções da região de cabeça e pescoço e com doença em atividade. Deglutição: A avaliação videofluoroscópica da deglutição foi realizada por um médico radiologista e por um fonoaudiólogo, com o equipamento de imagem do Departamento de Diagnóstico por Imagem e as imagens gravadas em fita VHS. Os pacientes foram posicionados em pé e o foco da imagem fluoroscópica foi definido anteriormente pelos lábios, superiormente pelo palato duro, posteriormente pela parede posterior da faringe e inferiormente pela bifurcação de via aérea e esôfago (7ª vértebra cervical). Inicialmente foi realizada a apresentação dos diferentes tipos e quantidades de material, na visão lateral. O material consistiu de bário líquido misturado à água, numa proporção de 1:1, para a avaliação da consistência líquida; bário líquido para a avaliação da consistência líquido-pastosa; bário pastoso para avaliação da consistência pastosa, e bolacha wafer misturada ao bário líquido para avaliação da consistência sólida. O paciente foi instruído a deglutir o material líquido e líquido-pastoso nas quantidades de 5, 10 e 20 ml (5 ml apresentado na colher; e 10 e 20 ml apresentados no copo para a avaliação da deglutição contínua). O material pastoso foi apresentado na quantidade de 5 na colher. A visão ântero-posterior foi realizada na consistência sólida. As análises foram realizadas em consenso por 3 fonoaudiólogos e 1 médico radiologista. Foram observadas alterações da fase preparatória-oral, oral e faríngea, observando os distúrbios de sensibilidade e motilidade orofaríngea, local de estases e penetração/aspiração laríngea. Os achados foram classificados de acordo com escalas de penetração/aspiração laríngea e severidade da disfagia. Voz: A avaliação perceptivo-auditiva da voz foi realizada por meio da gravação de uma amostra vocal constituída de emissões sustentadas da vogal /a/ em tom e intensidade habituais, contagem de números, leitura de um trecho de fala padronizado que incluiu frases com seqüências fonêmicas e fala espontânea. As gravações foram realizadas utilizando-se um gravador digital Sony MDS-JE 500, mini-disk Sony e microfone profissional Le Son. A avaliação foi realizada com o indivíduo em pé, com distância fixa de 15 centímetros entre o microfone e a boca, em sala com tratamento acústico. A análise foi realizada por 3 fonoaudiólogos treinadas em avaliação vocal e considerados os seguintes parâmetros: pitch, tempo máximo fonatório, ressonância, qualidade vocal e grau global de alteração pela escala GRBAS que considera: G (grade): grau de alteração; sendo 0 sem alteração, 1 discreto, 2 moderado e 3 severo; R (rough): rouquidão; B (breathy): soprosidade; A (astenic): astenia; S (strained): tensão. Considerou-se tanto a emissão sustentada quanto a fala encadeada para esta avaliação. Para a avaliação dos tempos máximos fonatórios, os pacientes foram instruídos a realizar uma inspiração profunda seguida da emissão da vogal oral, aberta e central /a/, o mais prolongadamente possível, sem uso de ar de reserva. O tempo de sustentação das emissões foi medido com um cronômetro da marca KENKO (kk-2802). O procedimento foi repetido três vezes e, então, escolhida a melhor medida para a análise. A análise computadorizada da voz foi realizada pelo software Multi-speech e MDVP da “CSL – Computerized Speech Laboratory”, da Kay Elemetrics Corp. A avaliação foi realizada com o paciente em pé, à distância fixa de 15 cm entre o microfone profissional Le Son e a boca, tendo sido coletadas amostras de fala encadeada e emissão sustentada da vogal /a/, num trecho médio de 3 segundos, o mais estável possível, eliminando-se o início e o final das emissões. Foram consideradas as seguintes medidas acústicas: medida de freqüência fundamental (f0); medidas de perturbação de freqüência e intensidade (jitter, shimmer, vfO, STD, vAm); medidas de ruído (NHR - noise-to-harmonic-ratio, VTI - voice turbulence index); medidas de quebra de voz (DVB); medidas de sub-harmônicos (DSH) ; medida de irregularidade da voz (DUV). A qualidade de vida relacionada à deglutição foi caracterizada através da aplicação do questionário SWAL-QOL (Quality of Life in Swallowing Disorders), instrumento com 44 questões que avalia 10 domínios da qualidade de vida como: fardo, desejo de se alimentar, freqüência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo, saúde mental, função social, sono e fadiga. O questionário possibilita que o sujeito mencione a consistência de sua alimentação e que auto-classifique a sua saúde. Para a análise dos resultados, agrupamos as cinco variáveis de auto-classificação da saúde, sendo ruim e regular consideradas variáveis ruins, e boa, muito boa e excelente consideradas boas. Uma vez obtidas as respostas, os valores foram convertidos numa pontuação que varia de 0 a 100, em que 0 corresponde a um escore ruim e 100 a um escore bom. Os resultados foram então somados e divididos pelo número de questões de cada domínio. O valor final correspondem à somatória dos resultados dos domínios, divididos pelo número de domínios, indicando a classificação da qualidade de vida em deglutição daquele sujeito. A limitação vocal foi caracterizada por meio da aplicação do questionário VHI – Índice de Desvantagem Vocal. É um instrumento composto por 3 domínios: funcional, físico e emocional, com 10 questões em cada domínio e pontuação que varia de 0 a 4, sendo 0 a melhor escore e 4 o pior. A pontuação pode variar de 0 a 40 para cada um dos três domínios e atingir um total de 120 como pontuação máxima, equivalente à soma dos três domínios. Os pacientes foram orientados a ler cada item e a circular uma das cinco respostas que mais correspondesse à sua realidade O resultado é determinado pela somatória das pontuações atribuídas pelos pacientes, e o escore total é definido pela somatória dos três domínios. Quanto maior a pontuação, pior a limitação vocal. Resultados: 55% dos pacientes foram submetidos à terapia adjuvante de radioterapia e/ou quimioterapia à data de inclusão nesta pesquisa. Deglutição: 36,7% dos pacientes apresentaram alterações na fase preparatória-oral, 18,9% na fase oral e 100% discretas na fase faríngea da deglutição. As alterações mais prevalentes foram: estase na valécula, seguida por estase nos recessos piriformes, na transição faringo-esofágica e na base da língua, e atraso no início da deglutição faríngea. Nove porcento dos pacientes apresentaram penetração e 9,1% aspiração laríngea silente; 81,9% foram classificados como deglutição funcional, 9,1% disfagia faríngea mecânica discreta e 9,1% discreta/moderada. Voz: A rouquidão foi a alteração mais freqüente, observada em grau discreto em 36,36% dos pacientes. A instabilidade foi o segundo parâmetro mais prevalente, observada em grau discreto em 27,27% dos pacientes. A ressonância laringofaríngea foi observada em 36,36% dos pacientes e a redução no tempo máximo fonatório em 72,7%. A análise acústica computadorizada demonstrou níveis de freqüência normais; medidas de perturbação de freqüência a curto e a longo prazo discretamente aumentadas e medidas de perturbação de amplitude moderadamente aumentadas. O questionário SWAL-QOL apresentou resultados positivos de qualidade de vida para 45% dos pacientes. Na avaliação por domínios, os que revelaram piores escores foram: desejo de se alimentar, seleção dos alimentos, medo e sono. Na avaliação do VHI, os resultados mostraram 63,64% dos pacientes com escores totais abaixo de 10 e 36,36% com escores totais acima de 20, sendo 28 a pontuação máxima atingida. Comparando-se os resultados por domínio, os melhores escores foram observados no domínio funcional, atingindo somatória final de 18, enquanto os domínios emocional e físico somaram respectivamente escores de 61 e 68. Conclusões: Pacientes submetidos à esofagectomia por câncer podem apresentar seqüelas na voz e na deglutição, geralmente discretas, e estas não se traduzem em impactos na qualidade de vida ou em limitações vocais. |
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