TELEMETRIA DA RESPOSTA DO NERVO AUDITIVO E A PROGRAMAÇÃO DO DISPOSITIVO COCLEAR |
Maria Valeria Schmidt G. Gómez
Palestrante |
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Um dos passos mais importantes para a boa adaptação e percepção dos sons com o implante coclear é a medida dos parâmetros psicofísicos, ou seja a programação do processador de fala. Dentre esses parâmetros, o limiar mínimo de detecção do estímulo e o nível máximo de conforto são parâmetros determinados pela resposta comportamental do paciente. Para que esses valores sejam obtidos é fundamental que o paciente detecte a presença e ausência de som e consiga diferenciar sons suaves de sons fortes e desconfortáveis, ou seja, seja capaz de fazer um julgamento de loudness. Essa tarefa é fácil para indivíduos adultos com surdez pós-lingual com alguma experiência auditiva.
Considerando que o implante coclear está sendo feito em crianças de idade cada vez menor, e que estas crianças não têm experiência auditiva prévia, o conceito de loudness é desconhecido para elas na primeira estimulação. Por esse motivo, medidas objetivas vem sendo estudadas no intuito de predizer os níveis de estimulação para a programação dos primeiros mapas (Abbas et al, 1999; Shallop et al., 1999). Hodges et al. (1997) e Sant´anna (2003) estudaram e propuseram a utilização do limiar elétrico do reflexo acústico como referência para os níveis máximos na programação. Brown et al. (2000), Franck e Norton (2001), e Smoorenborg et al. (2002) propuseram a utilização do potencial de ação composto do nervo auditivo como referência na determinação dos parâmetros de estimulação dos primeiros mapas.
Atualmente a captação do potencial elétrico do nervo auditivo pode ser feita em todas marcas de implantes cocleares (IC). No Brasil, entretanto, somente a Telemetria de resposta neural ou Neural Response Telemetry (NRT) está disponível. A NRT é uma forma de medida do potencial de ação composto do nervo auditivo oferecida nos implantes Nucleus 24 e Nucleus Freedom, da Cochlear Corporation (Shallop, 1999).
A NRT permite ao examinador, por meio de um software específico, obter informações sobre a função das células do gânglio espiral no paciente implantado. Vale ressaltar que o gânglio espiral contém os corpos celulares das fibras nervosas que respondem à estimulação elétrica e permitem ao paciente implantado escutar com o implante coclear (IC). Se as células do gânglio espiral estiverem lesadas ou em número diminuído, a percepção de som por meio da estimulação elétrica estará comprometida. Naturalmente, a população e a excitabilidade de células ganglionares são fatores que contribuem no desempenho dos pacientes.
Da mesma forma que a Audiometria de respostas de tronco cerebral ou Auditory brain stem response (ABR) ou Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) permite obter informações sobre os potenciais em vários pontos da via auditiva, a onda da NRT fornece informações sobre as células nervosas do primeiro neurônio do nervo auditivo. Isso porque a onda da NRT é registrada por eletrodos dentro da cóclea, há aproximadamente um milímetro dos próprios corpos celulares. Justamente por esse fato é uma resposta periférica da via auditiva, ou seja, da ´primeira estação´ do nervo auditivo. O potencial de ação composto gerado pela estimulação de um determinado eletrodo intra-coclear é medido por outro eletrodo intra-coclear adjacente. A telemetria bi-direcional fornecida pelo sistema Nucleus permite que os dados sejam codificados e transmitidos através da pele por radio-frequência (RF) para ser mostrado e analisado no computador (Dees et al., 2005).
Aplicações clínicas da NRT
As aplicações da NRT abrangem aspectos desde a simples confirmação da função do nervo auditivo até a criação completa de uma mapa de programação.
• Confirmação da resposta neural à estimulação elétrica durante a cirurgia. Essa resposta assegura (ao paciente, ao cirurgião e ao fonoaudiólogo) que o implante está funcionando, que os eletrodos estão bem posicionados e que as células do gânglio espiral estão respondendo em diferentes pontos da cóclea (Guedes et al., 2003; Ferrari et al., 2004).
• Programação do mapa inicial. Em crianças que não podem fornecer informações comportamentais sobre os níveis de estimulação, o objetivo da programação inicial é criar um mapa claramente audível e que não leve a estimulação desagradável diante de sons fortes. Criar um mapa inicial para uma criança pequena em pouco tempo para não cansá-la exige muita experiência do fonoaudiólogo na observação de crianças, e ainda assim pode ser uma situação desafiadora. A maior dificuldade é as crianças respondem de diferentes formas e em diferentes níveis. Por exemplo, algumas crianças reagem negativamente à estimulação (choro) em níveis próximo aos mínimos, enquanto outras podem não responder ou reagir a princípio mesmo em níveis próximos aos máximos. A NRT intraoperatória pode fornecer o limiar (threshold) da resposta elétrica do potencial de ação composto (T-NRT). Esse valor corresponde a um nível de estimulação que é 100% audível para o paciente (Dees et al., 2005), o que permite ao fonoaudiólogo estabelecer níveis de programação que garantam à criança pequena a estimulação necessária para adquirir experiência auditiva antes de fornecer respostas comportamentais confiáveis. Para os mapas iniciais o TNRT não deve ser usado para determinar os níveis mínimos de programação, mas sim para identificar os níveis máximos, e evitar estimulação exagerada, mas jamais deve-se prescindir da observação comportamental da criança frente ao mapa.
Um mapa criado a partir dos TNRT dá confiança ao audiologista e é uma ´prova objetiva´ da audibilidade. Sabendo disso, os pais se sentem mais seguros e podem reforçar positivamente as respostas que a criança dê frente a estímulos auditivos. Isso irá ao mesmo tempo, estimular a atenção da criança aos sons.
Brown et al. (2000) obtiveram que a média dos valores de TNRT se encontram a 60% do campo dinâmico acima dos níveis comportamentais mínimos e a 40% do campo dinâmico abaixo dos níveis máximos em 44 pacientes adultos após 3 a 8 meses de tempo de uso do IC. Com isso, a partir de uma única resposta comportamental (de um só eletrodo), o software pode aplicar esse campo dinâmico e essa relação entre níveis mínimos e máximos medidos e o TNRT a todos os demais eletrodos e criar um mapa completo.
• Monitoramento da resposta periférica. Medidas repetidas de NRT em intervalos regulares (por ex. anualmente) podem ser feitas para observar a melhora ou a estabilidade da resposta neural, e até mesmo identificar razões para eventuais quedas de desempenho e benefícios do implante que possam acontecer ao longo do tempo. A NRT pode auxiliar a identificação de causas fisiológicas ou técnicas que justifiquem uma mudança no desempenho com o implante.
Referências Bibliográficas
ABBAS, P. J.; BROWN, C. J.; SHALLOP, J. K.; FIRSZT, J. B.; HUGHES, M.L.; HONG, S. H.; STALLEN, S. J. - Summary of Results Using the Nucleus CI24M Implant to Record the Electrically Evoked Compound Action Potential. Ear Hear, 20(1): 45-49, 1999.
BROWN, C. J.; HUGHES, M. L.; LUK, B.; ABBAS, P. J.; WOLAVER, A. A.; GERVAIS, J. P. - The relationship between EAP and EABR thresholds and levels used to program the Nucleus CI24M speech processor: Data from adults. Ear Hear, 21: 151-163, 2000.
DEES, D.C.; DILLIER, N.; LAI, W.K.; von WALLENBERG, E.; van DIJK, B.; AKDAS, F et al. Normative findings of electrically evoked compound action potential measurements using the neural response telemetry of the Nucleus CI 24M Cochlear Implant System. Audiol Neurotol 10:105-116. 2005.
GUEDES, M.C.; GOFFI GOMEZ, M.V.S.; SANT´ANNA, S.B.G.; PERALTA, C.G.O.; BRITO NETO, R.V.; SANCHEZ, T.G.; CASTILHO, A.M.; BENTO, R.F. Medidas de telemetria de resposta neural em usuários de Implante coclear multicanal. @rquivos otorrinolaringol 7 (3): 197-204. 2003.
FERRARI, D.V; SAMESHIMA, K.; COSTA FILHO, O.A; BEVILACQUA, M.C. A telemetria de respostas neurais no sistema de implante coclear multicanal nucleus 24: revisäo da literatura Rev. bras. otorrinolaringol. 70(1):112-118. 2004.
FRANCK, K. H. & NORTON, S. J. - Estimation of Psychophysical Levels Using the Electrically Evoked Compound Action Potential Measured with the Neural Response Telemetry. Capabilities of Cochlear Corporation’s CI24M Device. Ear Hear, 22(4): 289-299, 2001.
HODGES, A.V.; BALKANY, T.J.; RUTH, R.A.; LAMBERT, P.R.; DOLAN-ASH, S.; SCHLOFFMAN, J.J. Electrical middle ear muscle reflex use in cochlear implant programming. Otolaryngol Head Neck Surg 117 (3pt1): 255-261. 1997.
SANT´ANNA, S.B.G. O reflexo acústico por estímulo elétrico na programação do implante coclear. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2003.
SHALLOP, J. K.; FACER, G. W.; PETERSON, A. - Neural Response Telemetry With the Nucleus CI24M Cochlear Implant. Laryngoscope, 109(11): 1755-1759, 1999.
SMOORENBURG, G.F.; WILLEBOER, C.; van DIJK, J.E. Speech perception in Nucleus 24M Cochlear implant users with processor settings based on electrically evoked compound action potential thresholds. Audiol Neurotol 7: 335-347. 2002.
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