ESTUDO DE CASO: NOVAS ÁREAS DE ATUAÇÃO NA MOTRICIDADE FACIAL |
Danielle Barreto e Silva Pitta
Apresentador(a) de Caso |
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Orientador do caso: André Farias Pessoa
Introdução: A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) caracteriza-se pela obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono, culminando em apnéias e/ou hipopnéias, dessaturação de oxihemoglobina superior a 4 % e despertares freqüentes com conseqüente sonolência diurna. Dentre os fatores de risco associados ao desenvolvimento da síndrome pode-se citar a história familiar, obesidade, aumento da circunferência cervical, hipotireoidismo, diabetes, roncos, alcoolismo, tabagismo. Os fatores relacionados à gênese da obstrução pelo colapso das VAS, são: hipotonia dos músculos dilatadores da faringe, hipertrofia amigdaliana, espessamento do palato mole, úvula aumentada, alargamento e posteriorização da língua, hipotonia de assoalho da boca, especialmente do músculo genioglosso, osso hióide em posição anterior e inferiorizada, alterações craniofaciais. A polissonografia é o exame padrão ouro para diagnóstico de distúrbios do sono, incluindo distúrbios respiratórios do sono. Envolve a análise do eletroencefalograma (EEG) - ondas elétricas do sono; eletrocardiograma (ECG) – ondas elétricas do coração; eletromiograma (EMG) – tensão muscular; eletrooculograma (EOG) – movimentos dos olhos; além da monitorização da respiração, fluxo aéreo-nasal, presença de roncos, movimentação respiratória tóraco-abdominal e oximetria digital para verificar a saturação de O2, dentre outros. A severidade do caso está relacionada ao índice de apnéia e hipopnéia (IAH), saturação de oxihemoglobina e comorbidades. O índice de microdespertares também é tido como critério de severidade, uma vez que caracteriza a fragmentação do sono. De acordo com o grau de comprometimento, as apnéias podem ser divididas em: leve – 5 a 14 apnéias+hipopnéias/hora; moderado – 15 a 30 apnéias/hora; e grave – acima de 30 apnéias/hora. A sintomatologia apresentada são roncos intensos e pausas respiratórias noturnas, engasgos, refluxo gastroesofágico, cefaléia matinal, hipersonolência diurna, irritabilidade, diminuição da libido, da atenção, déficit cognitivo, queda da saturação de O2; arritmias cardíacas; hipertensão arterial; acidente vascular encefálico. Atualmente, a terapêutica utilizada são aparelhos intra-orais; aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas – CPAP; dietas para redução do sobrepeso; e cirurgias. Porém, tais métodos apresentam resultados limitados, pois atuam como paliativos, têm um custo elevado e baixa adesão. Haja vista essa limitação, a SAOS pode ser beneficiada com um novo tratamento, a intervenção Fonoaudiológica. Especialmente, na área de Motricidade Oral, a Fonoaudiologia objetiva o restabelecimento do equilíbrio do sistema estomatognático, que é composto por estruturas estáticas ou passivas: arcos osteodentários, maxila e mandíbula relacionadas pela articulação temporomandibular (ATM), alguns ossos cranianos e o osso hióide, e estruturas dinâmicas ou ativas, representadas pela unidade neuromuscular: músculos mastigatórios, músculos supra e infra-hióideos, músculos cervicais, músculos faciais, músculos linguais. Assim, por meio da terapia miofuncional, a fonoaudiologia visa adequar as estruturas orofaciais e faríngeas que estão implicadas na gênese do colapso das VAS.
Objetivo: investigar a eficácia da intervenção fonoaudiológica em pacientes com SAOS, a partir da análise da redução do índice de apnéia e hipopnéia (IAH), índice de microdespertares, sonolência diurna, intensidade de roncos, melhora da musculatura orofacial e melhora da qualidade de vida.
Métodos: Paciente R.A.O, sexo masculino, 37 anos, IMC 26,29 Kg/m2. Ao exame o paciente apresentou IAH de 48,5 eventos por hora (e/h), saturação de oxigênio (SaO2) mínima de 87%, com T 90 (tempo que o paciente tem a SaO2 abaixo de 90%) de 5,7%. O paciente apresentou índice de microdespertares de 32 /h. Escala de Sonolência de Epworth igual a 12, Escala de ronco igual a 2. Na avaliação otorrinolaringológica, foi verificado discreto aumento de conchas nasais inferiores. Na avaliação fonoaudiológica, foram observados estalos na região da articulação têmporo-mandibular à direita, assimetria de bochechas com maior volume à esquerda, discreta redução de mobilidade de bochechas, língua e lábios, marcas internas nas bochechas e na língua. Queixa de roncos, apnéias, despertares freqüêntes, alterações do humor, dificuldade de concentração e déficit de memória. A partir do diagnóstico de SAOS grave foi indicado o tratamento com o uso do CPAP nasal. Entretanto, o paciente não obteve boa resposta em razão do desconforto apresentado ao usar o CPAP no momento da sua titulação, isto é a predição da pressão de água necessária para manter permeável as VAS, e do alto custo do mesmo. Dessa forma, o paciente foi encaminhado ao serviço de Fonoaudiologia do Hospital Universitário de Brasília. A intervenção fonoaudiológica consistiu em 16 sessões de terapia miofuncional, onde o paciente foi orientado a realizar exercícios isométricos, isotônicos e isocinéticos diariamente específicos para a musculatura do assoalho da cavidade oral; língua, bucinador, masseter, pterigóideo lateral e medial, digástrico; palato mole e úvula; músculos supra e infra-hióideos; musculatura faríngea. Após terapia miofuncional, foram realizadas nova polissonografia, avaliação fonoaudiológica, aplicação da Escala de Sonolência de Epworth e Escala de ronco.
Resultados: Melhora do sono e da memória com melhor rendimento e performance no trabalho (sic). Redução dos roncos e das paradas respiratórias durante o sono segundo relato da esposa, muito embora o paciente não tenha referido redução da intensidade do ronco(sic), de acordo com a escala aplicada, permanencendo em 2. Na PSG de controle, foi constatada uma redução do IAH para 8, 6 e/h; SaO2 mínima de 87% e T90 insignificante. Quanto à fragmentação do sono, foi notada uma redução do índice de 32 microdespertares por hora para 18,11/h. Na Escala de Sonolência de Epworth, R.A.O. apresentou redução do score de 12 pontos para 10 pontos. É válido fazer referência ao IMC pós-tratamento, fator considerado preditivo para SAOS, tendo este aumentado para 27,68 kg/m2, em razão de um ganho ponderal de 4 kg ao peso inicial. À avaliação fonoaudiológica constatou-se redução discreta da assimetria de bochechas, melhora do tônus e mobilidade das estruturas orofaciais e não foram mais observados estalos na aticulação têmporo-mandibular, muito embora não tenha sido realizado nenhum exercício direcionado à ATM.
Conclusão: Houve uma melhora de mais de 50% do IAH, configurando, assim, critério de eficácia do tratamento da SAOS. É necessário ressaltar que a terapia miofuncional foi aplicada como monoterapia, isto é, o paciente não realizou outro tratamento concomitante. Outra questão que deve ser considerada refere-se à melhora da análise subjetiva do próprio paciente quanto aos sintomas como concentração, memória, disposição, humor e qualidade de vida. Portanto, a Fonoaudiologia é uma real possibilidade no tratamento da SAOS, entretanto, em virtude do reduzido número de casos já estudados, a terapia miofuncional como monoterapia nos casos de roncos e SAOS necessita de mais pesquisas e de estudos longitudinais para o devido acompanhamento a longo prazo dos pacientes.
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Contato: danyolega@bol.com.br |
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