Código: PTC1586
PRESSÕES INTRALUMINARES NA FARINGE, TRANSIÇÃO FARINGOESOFÁGICA E ESÔFAGO, EM LARINGECTOMIZADOS FALANTES COM PRÓTESE TRAQUEOESOFÁGICA E NÃO FALANTES SEM PRÓTESE
 
Autores: Lílian Neto Aguiar Ricz, Roberto Oliveira Dantas
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
 
INTRODUÇÃO: Os indivíduos com carcinoma laríngeo e que foram submetidos a laringectomia total têm como conseqüência a separação do trato digestivo e respiratório e a perda da produção da voz. Após a remoção cirúrgica da laringe, a faringe, a transição faringoesofágica e o esôfago passam a exercer não só a função digestiva como também são estimulados a assumirem a produção da voz e da fala, que é uma função extremamente refinada.
Blom (2000) descreveu que os fatores de sucesso do tratamento cirúrgico não podem apenas dar atenção à taxa de sobrevida. O sucesso está diretamente relacionado à rápida e efetiva reabilitação da voz e da fala, a fim de evitar prejuízos sociais e econômicos, em decorrência da cirurgia.
Depois do advento da prótese, a fala traqueoesofágica, em função da rápida reabilitação e efetivo desempenho da qualidade da voz, tem sido o método de reabilitação com melhores resultados na proficiência da voz e da fala em laringectomizados. Entretanto, apesar desse progresso nem todos adquirem ou apresentam fonação traqueoesofágica satisfatória.
Para entender como as estruturas do trato digestivo participam da produção do som traqueoesofágico, pesquisadores têm estudado o fenômeno da fonação alaríngea com diversos métodos científicos. O uso da manometria como método de análise da fonação alaríngea não é novo, existem relatos de pesquisas utilizando a manometria para elucidação do fenômeno da voz em laringectomizados desde a primeira metade do século passado, mas as grandes contribuições científicas com o uso desse método, foram realizadas no final da década de 70 e no início dos anos 80 com os trabalhos de Welch et al. (1978) e Gates e Hearne (1982).
Os trabalhos que utilizaram a manometria como método de análise geralmente discutiram a pressão intraluminal do corpo e esfíncteres superior e inferior do esôfago, durante e após a deglutição, comparando os laringectomizados com indivíduos normais. Algumas pesquisas relacionaram os achados da deglutição com a capacitação da fonação e, no entanto, não foram encontrados na literatura pesquisada estudos que confrontassem os resultados das provas do desempenho da deglutição e da fonação.
Estudos manométricos com provas de voz para análise da proficiência da fonação em laringectomizados são escassos. Foram empregadas provas de deglutição para analisar a capacitação de fonação, provavelmente porque esses órgãos têm essencialmente a função de deglutição e, nos laringectomizados, são estimulados a realizarem a fonação. Entretanto, deve-se indagar se a realização de provas de voz e fala durante a manometria fornecerão informações sobre as diferenças existentes entre laringectomizados falantes com prótese ou não falantes sem prótese. Talvez, a avaliação manométrica dessas regiões durante a execução da nova função, a fonação, possa fornecer informações mais consistentes sobre a comunicação do laringectomizado.
Nos estudos manométricos observados, foi mensurada a pressão da transição faringoesofágica durante o repouso, acreditando que, após a laringectomia total, essa região fosse fundamental para a capacitação da fonação. No entanto, não há consenso entre os autores sobre o resultado da pressão como valor preditivo para a proficiência da comunicação oral dos laringectomizados. Sabendo-se que se emprega a mesma técnica cirúrgica nos laringectomizados, deve-se questionar se os valores pressóricos na transição faringoesofágica, durante o repouso e na fonação em indivíduos com prótese traqueoesofágica, faz ou não diferença com não falantes sem prótese.
A análise pressórica da faringe, durante a fonação traqueoesofágica, em laringectomizados, não foi observada em estudos anteriores e talvez esses valores possam ser diferentes dos indivíduos não falantes, contribuindo, assim, com informações prognósticas do desempenho da fonação traqueoesofágica.
O estudo da pressão intraluminal da faringe, da transição faringoesofágica e do esôfago em laringectomizados durante a fala traqueoesofágica ou na ausência do som faz-se necessário, pois não são definidas as pressões observadas nessas regiões após laringectomia total em indivíduos falantes com prótese e não falantes e, esses resultados podem ter aplicação diagnóstica na fonação, favorecendo a resolução das causas orgânicas impeditivas da comunicação oral.
PROPOSIÇÕES: O propósito deste estudo foi comparar as pressões intraluminares do esôfago durante a deglutição líquida, da transição faringoesofágica em repouso e do esôfago, da transição faringoesofágica e da faringe, durante a emissão da voz e da fala, em laringectomizados falantes com prótese traqueoesofágica e não falantes sem prótese.
MÉTODOS: Foram avaliados 25 indivíduos laringectomizados, sendo 20 do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com idade média de 59,2 anos. Os indivíduos participantes apresentaram no mínimo 06 meses de seguimento pós-operatório e no máximo 107 meses (8 anos e 11 meses), com média de 38,9 meses. Dois grupos de laringectomizados foram criados: não falantes sem prótese e falantes com prótese traqueoesofágica.
Participaram 14 indivíduos laringectomizados não falantes sem prótese, sendo 10 homens e quatro mulheres. A idade variou de 45 a 85 anos, com média de 57 anos e o tempo médio de seguimento pós-operatório foi de um ano e nove meses. Neste grupo, oito indivíduos necessitaram de radioterapia complementar e seis não tiveram indicação do procedimento. Como forma de comunicação, oito laringectomizados utilizavam a escrita, dois, a laringe eletrônica e quatro comunicavam-se por gestos. Os indivíduos foram submetidos previamente a fonoterapia e não desenvolveram voz e fala esofágica, com pelo menos seis meses de pós-operatório.
Foram 11 laringectomizados falantes com prótese traqueoesofágica, sendo 10 homens e uma mulher, com colocação secundária da prótese da marca Provox® (Atos Medical AB, Hörby, Suécia). A idade dos falantes traqueoesofágicos variou de 47 a 72 anos, com média de 54 anos. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de quatro anos e nove meses, e o tempo de uso da prótese traqueoesofágica variou de três meses a quatro anos e onze meses, com média de 38 meses. Neste grupo, seis indivíduos foram submetidos à radioterapia complementar e cinco não necessitaram do procedimento terapêutico. Para constituição desta amostra os laringectomizados com prótese foram submetidos à avaliação perceptivo-auditiva da proficiência da voz e da fala para caracterização e seleção da fala encadeada com inteligibilidade e voz adaptada.
Definidos os grupos, os laringectomizados foram submetidos a manometria durante a deglutição líquida, para avaliar as pressões intraluminares no corpo do esôfago, e durante a emissão das provas de voz e da fala, utilizando-se a vogal “a”, o monossílabo “pa” e a frase “papai papou pipoca”, para avaliar as pressões observadas no esôfago distal, médio e proximal, na transição faringoesofágica e na faringe. Foram consideradas as medidas da pressão intraluminal, sua duração e área sob a curva. Na transição faringoesofágica foi registrada a pressão em repouso. No exame manométrico utilizou-se uma sonda de polivinil, dotada de oito canais com 4mm de diâmetro externo e 0,8mm de diâmetro interno em cada canal (Menfis Biomedical®). Os quatro canais proximais eram distanciados a 5cm e foram conectados a transdutores de pressão - Dtp-6100, PVB Medizintechnik Gmbh® (Germany) - com saída para o fisiógrafo PC Polygraf HR - Synectics Medical® (Estocolmo, Suécia). O catéter de manometria foi perfundido continuamente com água destilada a um fluxo de 0,5ml/minuto, por um sistema de perfusão de baixa complacência (J. S. Biomedicals, Inc®, Califórnia - USA). Para análise da coleta dos dados os resultados foram registrados e armazenados em computador PC, processador Pentium®.
A comparação entre os grupos de laringectomizados foi realizada considerando-se que os grupos e as regiões eram independentes. Empregou-se o teste de médias adequado para compará-los. Para isso, verificou-se a homogeneidade das variâncias, utilizando o teste de Bartlett e a normalidade, empregando o teste de Shapiro-Wilk para todas as variáveis. Aplicou-se o teste t-student quando as condições de normalidade e homogeneidade das variâncias foram satisfeitas e quando apenas a condição de homogeneidade das variâncias não foi satisfeita, utilizou-se o teste de Welch. Quando a condição de normalidade das variáveis não foi atendida, realizaram-se transformações adequadas (transformação de Box-Cox ou logarítmica) e novamente aplicou-se o teste t-student ou o teste de Welch para comparar as médias das amostras independentes. O nível de significância (p) para rejeição da hipótese de nulidade, por meio do teste, foi fixado sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%).
RESULTADOS: A partir da análise estatística, verificou-se que no esôfago distal, a amplitude da pressão durante a emissão sonora foi maior nos laringectomizados falantes com prótese traqueoesofágica; no esôfago médio, durante a emissão da frase, a pressão intraluminal foi maior nos falantes em todas as variáveis, e na deglutição, a duração da pressão foi maior nos laringectomizados não falantes; no esôfago proximal, os falantes tiveram menor duração da pressão durante a deglutição líquida que os não falantes; na transição faringoesofágica, a pressão em repouso é menor nos falantes; e o comportamento da faringe é igual entre falantes traqueoesofágicos e não falantes.
CONCLUSÂO: Comparando-se laringectomizados falantes com prótese traqueoesofágica e não falantes sem prótese, observou-se que a capacitação da fonação em laringectomizados com prótese traqueoesofágica depende do desempenho diferenciado do esôfago médio e distal, visto que as demais regiões estudadas, esôfago proximal, transição faringoesofágica e faringe, têm comportamento semelhante durante a emissão da voz e da fala em falantes traqueoesofágicos e não falantes.
 
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