Código: PPV0072
AVALIAÇÃO VOCAL E ÍNDICE DE DESVANTAGEM VOCAL (VHI) NA ESCLEROSE MÚLTIPLA
 
Autores: Débora Dos Santos Queija, Ana Paula Brandão Barros, Daniela Scalet Amorim Braz, Inês Nobuko Nishimoto, Yára Dadalti Fragoso
Instituição: UNIVERSIDADE METROPOLITANA DE SANTOS-UNIMES/CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA HOSPITAL DO CÂNCER -A.C.CAMARGO
 
Introdução: A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, inflamatória, progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC) associada com a perda de mielina que acarreta alterações na transmissão do impulso neural e a formação de placas. A disartrofonia pode ser observada em portadores de EM. A disartria na EM é predominantemente mista (atáxica e espástica). Alteração respiratória, articulatória, de rítmo, de velocidade, vocal e/ou ressonantal podem se manifestar na disartrofonia em graus variados e muitas vezes se apresentam na forma subclínica não sendo ,percebidos(1,2) .
A imprevisibilidade do aparecimento dos sintomas constituem fatores determinantes no comprometimento da qualidade de vida (QV) destes pacientes(3).
Jacobson et al.(4), desenvolveram o questionário VHI (Voice Handicap Index) com o intuito de conhecer a desvantagem vocal na vida diária dos indivíduos disfonicos. Jotz e Dornelles(5) traduziram o questionário para o português com o intuito de viabilizar sua utilização em nossa população.
Pouco se sabe quanto às alterações da voz contribuem na modificação da vida do paciente com EM.
Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a presença e o grau das alterações vocais e o índice de desvantagem vocal (VHI) em pacientes portadores de EM com diferentes comprometimentos neurológicos.
Método: O estudo foi prospectivo e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Todos os pacientes foram encaminhados ao Serviço de Fonoaudiologia da UNIMES pela Disciplina de Neurologia independentemente de presença de queixas quanto à comunicação oral.
Participaram deste estudo 25 pacientes, sendo 23 mulheres e 2 homens. O diagnóstico de EM e a caracterização da forma clínica foi realizado conforme os critérios de Poser et al.(6), foi utilizada a Escala Expandida de Avaliação do Status de Incapacidade (EDSS) Kurtzke(7).
Foi realizada uma anamnese com dados referentes à presença de queixa vocal e sua respectiva caracterização. Em seguida, o paciente foi submetido à avaliação vocal perceptivo-auditiva através da escala GRBAS que foi adaptada para desordens vocais de etiologia neurogênica. Foi solicitada ao paciente a emissão sustentada da vogal /a/ em pitch e loudness habitual após uma inspiração profunda para a análise da qualidade vocal, sendo que G (grade) corresponde ao grau geral da disfonia: 0- ausente, 1- leve, 2- moderado, 3- severo e R (roughness) rugosidade, B (breathiness) soprosidade, A (asteny) astenia e S (strain) tensão(8). Foram acrescidos os parâmetros de instabilidade, tremor, pastosidade e estrangulamento vocal.
A ressonância foi classificada como equilibrada, faríngea, laringofaríngea, hipernasal e nasal, e estas análises foram realizadas por 3 fonoaudiólogas com experiência em desordens da comunicação oral de etiologia neurogênica
A desvantagem vocal foi mensurada através da aplicação do questionário VHI que é composto por 3 domínios: funcional, físico e emocional, que possuem 10 questões em cada domínio, sua pontuação varia de 0 a 4, sendo 0 a melhor pontuação e 4 a pior pontuação. O valor dos escores dos domínios é determinado pela somatória das respostas dadas pelos pacientes, e o escore total é definido pela somatória dos três domínios, quanto maior a pontuação pior a desvantagem vocal.
Para verificar a associação entre as variáveis categóricas e EDSS o teste exato de Fisher foi aplicado. O teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar o VHI com relação às variáveis de queixa, diagnóstico de disfonia e EDSS. O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos.
Resultados: Quanto às queixas clínicas 7 (28%) pacientes referiram disfonia intermitente, 1 (4%) disfonia persistente, 7 (28%) referiam dificuldade para falar, 4 (16%) relataram tremor vocal, 5 (20%) voz fraca, 2 (8%) voz monótona, 1 (4%) voz nasal e 8 (32%) referiram dificuldades respiratórias. Quando correlacionamos às queixas vocais com o EDSS foram observadas as prevalências destas nos pacientes com EDSS maior ou igual a 3,5.
Na avaliação perceptivo-auditiva da voz os parâmetros mais observados foram à instabilidade vocal em 10 (40%) pacientes, rouquidão e tensão em 6 (24%) pacientes, soprosidade e astenia em 4 (16%), tremor vocal em 3 (12%), voz estrangulada em 2 (8%) e pastosa apenas em 1 (4%) paciente. As alterações vocais foram mais observadas nos pacientes com EDSS maior ou igual a 3,5 com exceção da instabilidade vocal que foi mais freqüente nos pacientes com EDSS menor ou igual a 3,4. Quando comparamos a qualidade vocal astênica com os cortes do EDSS observamos diferença com significância estatística (p=0,026).
Em relação à ressonância 13 (52%) pacientes foram julgados com ressonância equilibrada, 8 (32%) com ressonância nasal, 2 (8%) laringo-faríngea, 1 (4%) paciente com ressonância hipernasal e 1 (4%) com ressonância com foco duplo (laringo-faríngea e nasal).
Foi observada a seguinte distribuição da pontuação do questionário VHI: em relação ao domínio funcional obtivemos a mediana 6, domínio físico a mediana foi 7, domínio emocional foi 1. No escore global do VHI a mediana foi 14.
Ao correlacionar a presença de queixas vocais com o VHI obteve significância estatística em relação à queixa de disfonia intermitente no domínio físico (p=0,0075); dificuldade para falar (p=0,0388); no domínio funcional para a queixa de tremor na voz (p=0,0149); voz fraca no domínio funcional ( p=0,0006), no domínio físico (p=0,0015), no domínio emocional (p= 0,0009), no escore final (p=0,0006); e na queixa de voz monótona no domínio funcional (p=0,0237), no domínio emocional (p= 0,0191), no escore final (p=0,0344).
Observando o impacto da presença de disfonia na vida destes pacientes, apenas 1 apresentou qualidade vocal pastosa com mediana 13 para o domínio funcional, 18 no domínio físico, 19 no emocional e a mediana do escore final quanto a desvantagem vocal foi 50. Nesta mesma correlação, obtivemos significância estatística em relação à qualidade vocal soprosa no domínio funcional (p=0,0274), no emocional (p=0,0162), no escore final (p=0,0189); astênica no domínio funcional (p=0,0027), no físico (p=0,0018), no emocional (p= 0,0046), no escore final (p=0,0022); tensa no domínio funcional (p=0,0074); e instabilidade no funcional (p=0,0196).
Quando correlacionamos a pontuação do VHI em seus diferentes domínios e seu escore global com a escala expandida de avaliação do status de incapacidade (EDSS), constatamos que os pacientes com EDSS maior ou igual a 3,5 apresentaram piores medianas do que os pacientes com EDSS menor ou igual a 3,4. O único domínio que apresentou significância estatística em relação ao EDSS foi o domínio físico do VHI (p=0,0242).
Conclusão: os pacientes com EM podem apresentar algum comprometimento específico na voz com graus diferentes, que podem ou não causar impacto em suas vidas. Os resultados demonstraram maiores implicações nos pacientes com EDSS maior ou igual a 3,5. Para isto sugerimos que seja realizada uma avaliação mais detalhada dos aspectos envolvidos na comunicação destes pacientes.
Apesar das limitações da amostra, os resultados obtidos permitem concluir que embora represente uma dimensão independente, a voz está associada ao comprometimento neurológico com desvantagem vocal nos pacientes com EM.
 
1- Hartelius L; Buder EH; Strand EA. Long-term phonatory instability in individuals with multiple sclerosis. J.of Speech. Lang. Hear. Res.; v. 40, n. 5, p.1056-1072, 1997.
2- Ganty G. Abstracts from the Second International Multiple Sclerosis Week, Chicago, Illinois. Acoustic analysis: a predictive instrument for diagnosis and control of dysarthria in MS. Int. J. of MS Care, v. 4, n. 3, p. 5, Fall 2002.
3-.Klugman TM; Ross E. Perceptions of impact of speech, language, swallowing and hearing difficulties on quality of life of a group of South African persons with multiple sclerosis. Folia Phoniatr. r Logop.; v. 54 , n. 4, p. 201-221, 2002.
4- Jacobson BH; Johnson A; Grywalski C; Silbergleit A; Jacobson G; Benninger M; Newman CW. The voice handicap index (VHI): development and validation, Amer. J. Speech Lang. Pathol.; n. 6, p. 66-70, 1997.
5- Jotz GP; Dornelles S. Auto-avaliação da voz: Voice Handicap Index. Arquivos Médicos; n., 2, p. 43-50, 2000.
6- Poser CM.; Paty DW; Scheinberg L; MCDonald WI; Davis FA; Elbers GC et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann. Neurol.; n. 13, p. 227-231, 1983.
7- Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: na expanded disability status scale (EDSS). Neurology; n. 33, p.1444-52, 1983
8- Hirano M. Clinical Examinations of Voice. New York: Springer Verlag 1981, p. 81-4.
 
Contato: dqueija@uol.com.br
 

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