Código: PTM0805
MOVIMENTOS MANDIBULARES NA FALA: ELETROGNATOGRAFIA NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES E EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS
 
Autores: Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, Cláudia Regina Furquim de Andrade
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
 

INTRODUÇÃO:
A articulação da fala relaciona-se a um processo sensório-motor que envolve a regulação ativa de forças entre o sistema muscular e o trato vocal(1). Os movimentos mandibulares utilizados na fala, modificam os espaços funcionais viabilizando as posições articulatórias, associados aos movimentos de véu, lábios, língua, função laríngea e fonoarticulação(2-9).
A análise da fala tem sido utilizada há vários anos na odontologia, para se definir dimensão vertical de oclusão e guia anterior, sendo aprimorada a partir da viabilização dos estudos tridimensionais dos movimentos mandibulares, por meio de exames computadorizados(10-22).
Esses movimentos são tidos como discretos e sem desvios em seu percurso, relacionando-se à integridade da articulação que os possibilita e à musculatura associada(23-22). Entretanto distúrbios funcionais e degenerativos acompanhados por dor são freqüentes, caracterizando as disfunções temporomandibulares, cujos sinais incluem também limitações funcionais, ruídos articulares e travamento mandibular(33-38).
Estudos subjetivos apontam limitações de amplitude e desvios dos movimentos mandibulares acarretando prejuízo na articulação da fala e problemas de voz associados à essas disfunções, sem contudo, referenciar parâmetros quantitativos referentes à caracterização desses movimentos(28-31,39,40).
Estudos com exames computadorizados permitiram descrever a amplitude máxima desses movimentos definindo o chamado “envelope de fala”, em diferentes idiomas(12-22).
A eletrognatografia, exame complementar computadorizado é um recurso que pode ser utilizado para análise objetiva na fala, possibilitando a obtenção de valores de referência e com isso o aperfeiçoamento dos padrões diagnósticos em Fonoaudiologia.
O objetivo desse estudo foi verificar a caracterização dos movimentos mandibulares na fala para o Português Brasileiro, em indivíduos com disfunções temporomandibulares e em indivíduos assintomáticos, por meio de eletrognatografia computadorizada, analisando possíveis interferências dessas disfunções

MÉTODO: (Processos éticos pertinentes: CAPPesq no. 116/03)
Participaram 135 adultos, ambos os gêneros, divididos em dois grupos.
GI foi formado por 90 pacientes consecutivos encaminhados para realização de exames complementares computadorizados por apresentar sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares, que preencheram os seguintes requisitos de inclusão: apresentar ao menos três sinais de disfunções temporomandibulares, sendo imprescindível a presença de dor, além de não apresentar ausência dentária, mordida cruzada ou deformidade dentofacial, nem utilizar prótese dentária removível, assim como não terem sido submetidos a tratamento fonoaudiológico ou apresentar déficits neurológicos ou cognitivos, uma vez que essas situações poderiam interferir na articulação da fala.
O grupo controle, GII foi constituído por 45 participantes numa relação proporcional ao grupo de pesquisa quanto à idade e gênero, que não apresentaram sinais e sintomas dessas disfunções, além dos outros critérios definidos para GI.
Os movimentos mandibulares na fala foram observados e registrados durante nomeação seqüencial de figuras balanceadas quanto à ocorrência dos fonemas da língua. Os registros desses movimentos foram obtidos com equipamento de eletrognatografia computadorizada (BioEGN – sistema BioPak) que possibilita monitorar e registrar os movimentos mandibulares por meio da captação dos sinais de um magneto fixado na região anterior e inferior dos incisivos inferiores sem interferir na oclusão. Os sinais são captados pela antena do aparelho apoiada na cabeça do indivíduo e os sensores ajustados evitando interferências aos movimentos mandibulares. Esse equipamento é conectado a um computador compatível, obtendo-se registro individual dos movimentos mandibulares e da velocidade, visualizados simultaneamente em três planos.
Foram realizadas as análises dos resultados quanto à velocidade de abertura e fechamento mandibular, amplitude de abertura, de protrusão, retrusão e desvios em lateralidade durante a fala, para os dois grupos. Também foram realizadas análises com base nos graus de dor, quanto às mesmas variáveis. Para tanto, foi utilizada uma escala de graduação de dor de zero a três, obtendo-se quatro grupos a partir da correspondência: G0 para participantes com ausência de dor, correspondendo ao grupo controle; G1 participantes com dor leve; G2 com dor moderada e G3 com dor grave.
A análise estatística constou de parte descritiva (média aritmética simples, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e máximo, freqüências absoluta e relativa) e analítica, utilizando-se: Teste t de Student:, ajustado pelo Teste de Levene para Igualdade de Variâncias; Análise de Variância (ANOVA); com posterior aplicação do Teste de Tukey ou do Teste de Dunnett. Para as variáveis qualitativas: Correlação de Spearman, Teste de Mann-Whitney, Teste de Kruskal-Wallis com posterior aplicação do Teste de Mann-Whitney. Foi adotado o nível de significância de 5% para todos os testes.

RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Média de idade de 36 anos para GI e de 34 anos para GII, com diferença estatisticamente não significante; maior incidência da faixa etária entre 28 a 37 anos, e do gênero feminino, concordando com a literatura(28,33,35,36,41).
Quanto à velocidade dos movimentos mandibulares na fala observou-se que para GI as médias, tanto de abertura quanto de fechamento, foram menores quando comparadas a GII com diferenças estatisticamente significantes. Tal diferença parece tratar-se de adaptação funcional pertinente na tentativa de viabilizar movimentos minimizando danos.
Quanto à amplitude de abertura e de retrusão observou-se que as médias para GI foram menores quando comparadas a GII com diferenças estatisticamente significantes, confirmando estudos anteriores subjetivos(26-31,39,40), provavelmente como mecanismo adaptativo, porém não concordantes com similaridade proposta em estudo computadorizado anterior(44).
Quanto aos desvios em lateralidade observou-se que esses são tão freqüentes para GI quanto para GII, com médias de amplitude semelhantes para os dois grupos, não sendo encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os resultados obtidos para os dois grupos, ou seja, as disfunções temporomandibulares parecem não definir a existência e caracterização dos desvios. Esses dados diferem de estudos subjetivos anteriores(26,28,30,45), provavelmente em função da precisão do instrumento utilizado nesse trabalho. Constatou-se predomínio de desvios bilaterais para GII quando comparado à GI, provavelmente associado a mecanismos de pequenos ajustes(14,19), e de desvios unilaterais para GI, com diferenças estatisticamente significantes, provavelmente associados à assimetria da musculatura e interferência articular unilateral(26,28,30,45).
Quanto aos graus de dor, verificou-se que as diferenças apontadas como significantes para amplitude de abertura e para velocidade de fechamento mandibular, ocorrem entre grau zero e todos os outros graus de dor, sendo que esses apresentam médias de valores menores. Para velocidade de abertura mandibular na fala, foi obtida diferença estatisticamente significante entre grau zero e grau três. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os resultados para os graus de dor 1, 2 e 3. Assim, a presença de dor parece definir redução da amplitude vertical e da velocidade de fechamento mandibular na fala, independente de sua intensidade, não concordando com agravamento de limitações funcionais em decorrência de progressão da dor(33,46,47,48).
Esse estudo possibilitou descrever os três limites dimensionais do envelope de fala para o Português Brasileiro, a exemplo de trabalhos realizados para outros idiomas, cujos valores de amplitudes máximas obtidos para assintomáticos são menores do que os aqui apontados, provavelmente em função do idioma, do controle de variáveis e dos tipos de testes(12-22,44); assim como as médias dos valores máximos de velocidade de abertura e fechamento durante os movimentos mandibulares na fala, para dois grupos de indivíduos investigados, sintetizado na tabela 1, que poderá ser utilizada como primeiro referencial para futuros estudos normativos.

Tabela 1. Dimensões do envelope de fala e velocidades para o Português Brasileiro para os grupos: com disfunções temporomandibulares e assintomáticos

Grupo com Disf. Temporom. Grupo assintomático

DIMENSÕES DO ENVELOPE DE FALA GI (n = 90) Grupo com disfunções temporomandibulares GII (n = 45) Grupo assintomático
Média Intervalo de confiança Média Intervalo de confiança
Vertical (mm)- plano sagital- plano frontal

9,64*

8,18*

9,08 - 10,20

7,68 - 8,68

12,74*

11,18*

11,78-13,69

10,34-12,02

Ântero-posterior (mm)-protrusão-retrusão

6,97

2,20

4,77*

1,92 - 2,48

4,40 - 5,14

7,64

1,98

5,66*

1,66 - 2,31

5,04 - 6,29

Lateral (mm)-direita-esquerda

4,29

2,15

2,14

1,87 - 2,43

1,85 - 2,43

3,88

1,83

2,05

1,58 - 2,08

1,74 - 2,36

Velocidade (mm/seg)- de abertura- de fechamento

72,93*

68,24*

67,60-78,26

63,37-73,12

88,62*

89,56*

79,20-98,05

79,44-99,67


* diferenças estatisticamente significantes.

CONCLUSÃO
Essa pesquisa possibilitou caracterizar quantitativamente os movimentos mandibulares na fala e verificar interferências advindas das disfunções temporomandibulares. Essa caracterização pode ser assim resumida:

Para os indivíduos assintomáticos:
- Os movimentos são discretos e com componentes em três dimensões: vertical, ântero-posterior e lateral; caracterizados pela presença de desvios em lateralidade, com predomínio de desvios bilaterais, embora estejam presentes também desvios unilaterais.
- As médias dos valores máximos de velocidade desses movimentos são semelhantes tanto para abertura quanto para fechamento mandibular.
- Existe um padrão semelhante para os movimentos mandibulares na fala, porém observam-se variações mínimas específicas que diferenciam particularidades individuais.
Quanto às possíveis interferências das disfunções temporomandibulares na caracterização dos movimentos mandibulares na fala, podemos concluir que:
- Acarretam redução da amplitude vertical dos movimentos mandibulares, verificada tanto no plano sagital quanto no frontal, assim como redução da amplitude dos movimentos retrusivos.
- Parecem não determinar maior ocorrência de desvios dos movimentos mandibulares na fala, nem maior amplitude desses. Esses desvios parecem ser característicos do movimento mandibular na fala, já que aparecem sistematicamente em indivíduos assintomáticos.
- Existe predomínio de desvios unilaterais para o grupo com essas disfunções.
- Acarretam redução da velocidade do movimento mandibular durante a fala, tanto durante a abertura quanto durante o fechamento mandibular.
- Os diferentes graus de dor parecem não determinar maior redução da amplitude e da velocidade de fechamento mandibular. A presença de dor e suas particularidades é que parecem determinar tais reduções, independente dos graus de dor.
- A presença do grau de dor grave acarreta redução da velocidade de abertura do movimento mandibular durante a fala.

Em síntese, podem ser considerados sinais indicativos de disfunções temporomandibulares: redução das amplitudes máximas de abertura e de retrusão dos movimentos mandibulares durante a fala, e também redução da velocidade tanto de abertura quanto de fechamento desses movimentos.

 

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