Introdução
A atenção à criança nascida pré-termo
e de baixo peso constitui-se em um problema de saúde coletiva
devido à alta incidência, morbi-mortalidade, custo
da assistência e sua relação com a qualidade
de vida de uma população.
O peso de nascimento é o fator que mais exerce influência
sobre o estado de saúde e as chances de sobrevivência
das crianças. O fenômeno do nascimento de um bebê
com peso abaixo do normal (< 2500g) relaciona-se, de forma isolada
ou associada, à prematuridade (bebês que nascem antes
da 37ª semana gestacional, até 36 semanas e 6 dias);
e ao retardo no crescimento intra-uterino (desnutrição
intra-útero). No Brasil, a prevalência total de nascidos
vivos de baixo peso é 7,7%.
O Ministério da Saúde, desenvolve o \"Programa
de Humanização do Pré-Natal e Nascimento\"
(junho de 2000), visando garantir a melhoria do acesso, da cobertura
e da qualidade do pré-natal e da assistência ao parto
e puerpério. Parte importante desses esforços refere-se
à assistência prestada aos recém-nascidos de
baixo peso ao nascer (RNBP) e prematuros, com foco na humanização,
a \"Norma de Atenção Humanizada ao RNBP- Método
Mãe-Canguru (MM-C)”.
O MM-C refere-se a um tipo de assistência neonatal que implica
em contato pele a pele precoce, entre mãe/RNBP, de forma
crescente e segura, permitindo a participação da família
do RN, desde a permanência deste na UTI-Neonatal, acompanhada
de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente
treinada. Compreende 03 etapas para aplicação: logo
após o nascimento (UTI/Neonatal); Alojamento Conjunto (acompanhamento
contínuo da mãe com o RNBP) e Ambulatório de
Seguimento (pós- alta hospitalar).
Várias organizações concordam atualmente que
o leite materno é o melhor alimento para os recém-nascidos,
principalmente os prematuros e RNBP, considerando sua maior vulnerabilidade.
A prática da amamentação exclusiva para os
RNBP é recente e pouco utilizada nos serviços, requerendo
modificação de práticas hospitalares, habilidades
especiais da equipe e integração com as famílias,
para que os inúmeros fatores interferentes possam ser identificados
e superados, durante a internação e também
após a alta hospitalar.
Objetivo: Identificar fatores socioeconômicos, maternos, neonatais
e do funcionamento motor-oral associados à interrupção
da amamentação exclusiva até os três
meses de vida, de recém-nascidos de baixo peso ao nascer,
assistidos no MM-C.
Métodos: O estudo de coorte retrospectiva abrangeu 111 duplas
de mães/ RNBP assistidos no MM-C, em um hospital público
estadual (Santos), no período de 1998 a 2001. Como critérios
de inclusão considerou- se: peso de nascimento igual ou menor
que 2250 gramas; Apgar (5’) > 7; MM-C integral (por 24
hs), durante três dias no período hospitalar (por livre
escolha da família) e seguimento ambulatorial (mínimo
três meses consecutivos). Foram excluídos os casos
com alterações físicas, psíquicas, clínicas
e/ou intercorrências graves, além de óbitos
da mãe/RNBP durante o desenvolvimento deste estudo.
A variável dependente do estudo foi a Interrupção
do aleitamento materno exclusivo no 3? Mês de vida. Considerou-se
aleitamento materno exclusivo (AME), os casos onde o RNBP recebeu
apenas leite materno diretamente do peito de sua mãe ou ordenhado,
podendo receber ainda vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos,
de acordo com definição da Organização
Mundial da Saúde.
As variáveis independentes selecionadas para a análise
de regressão logística foram agrupadas em blocos hierarquizados,
de acordo com a precedência com que atuariam sobre a interrupção
da amamentação exclusiva no 3o mês, sendo estas:
- Bloco 1: Variáveis sócio-demográficas: idade
e escolaridade da mãe; procedência da família,
vínculo empregatício da mãe e pai; presença
de companheiro e número de filhos.
- Bloco 2: Gestação e parto: pré-natal; número
de consultas; intercorrências gestacionais; hospitalização
na gestação e o tempo; gestação múltipla;
tipo de parto.
- Bloco 3: Condições de nascimento dos RNBP: peso
nascimento; idade gestacional; crescimento intra-uterino.
- Bloco 4: Evolução clínica e nutrição
dos RNBP – Fase Hospitalar: intercorrências clínicas,
internação na Unidade Terapia Intensiva; tempo de
cuidados intermediários; tempo oxigênio; Início
MM-c; tempo total intervenção fono; duração
internação hospitalar; nutrição parenteral;
uso/ tempo de sonda gástrica; uso de complemento.
- Bloco 5: Seguimento ambulatorial – 1o mês: intercorrências
clínicas; ganho ponderal; reinternação; uso
da chupeta; queixa da mãe; intercorrência na amamamentação;
dificuldades orais; conduta fonoaudiologica.
- Bloco 6: Seguimento ambulatorial – 3o mês (idem mês
anterior)
- Bloco 7: Prática da amamentação na internação
do alojamento conjunto experiência anterior de amamentação;
uso do MM-C; Início da amamentação; alimentação
na alta.
- Bloco 8: Avaliação Fonoaudiológica no início
da a amamentação: posicionamento mãe/RNBP;
condições da pega; acoplamento labial; abertura da
boca; retração da língua; acoplamento da língua;
língua hipertônica; padrão mordedor na ordenha;
intercorrência mamária; intercorrência dos mamilos;
condições dos reflexos orais; incoordenação
dos reflexos orais/respiração; ritmo de sucção;
organização global dos RNBP; estresse do RNBP; estados
de consciência dos RNBP.
Inicialmente para a identificação de associação
de todas as variáveis estudadas com a interrupção
da amamentação exclusiva no 3º mês, utilizou-se
o teste de qui-quadrado de Pearson (nível de 5% de significância).
Para verificar-se o efeito independente das variáveis associadas
utilizou-se a análise de regressão logística
múltipla hierarquizada.
Os fatores sócio-demográficos foram considerados determinantes
distais, que condicionam diretamente os demais grupos de fatores
de risco. Os fatores da fase hospitalar (condições
de gestação e parto, condições de nascimento,
evolução clínica, nutrição dos
RNBP) – determinantes intermediários; e condições
da fase ambulatorial (condições pediátricas
e de fonoaudiologia no primeiro e terceiro mês), início
dos RNBP no alojamento conjunto e início da amamentação
- determinantes proximais, que agiriam diretamente sobre a interrupção
da amamentação, mediante referencial teórico
fornecido pela literatura e experiência da pesquisadora.
Os dados foram coletados de duas fontes: o prontuário dos
RNBP, durante o seguimento realizado no Ambulatório de Baixo
Peso (referentes aos atendimentos médico e fonoaudiológico)
e o prontuário médico hospitalar do período
neonatal (dados de nascimento, evolução clínica,
global, de alimentação e avaliação fonoaudiológica)
coletados pela própria pesquisadora. Não houve entrevista
com mães e/ou familiares para esse estudo.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do hospital
envolvido, bem como setores de pediatria e fonoaudilogia do mesmo.
Resultados:
Quanto às características sociodemográficas
obteve-se: uma média de idade das mães de 26 anos,
sendo que 42% tinha o 1º grau incompleto e 37% completo; 95%
vivia com companheiro e a média de filhos foi 3 (incluindo
RNBP).
75% das famílias procederam da Baixada Santista (25% de Santos).
Somente 20% das mães e 23% dos pais exerciam trabalho formal
; 59% mães não trabalhavam e 23% pais desempregados.
Dos RNBP estudados obteve-se: peso médio nascimento=1624g,
idade gestacional=33 semanas e PIG=46,5%); 75% usaram sonda gástrica
(média 10 d) e oxigênio (média: 4 dias), com
média internação hospitalar = 19 dias.
Quanto à AME: 97% dos RNBP a praticavam na alta hospitalar
e 66% no 3º mês; 87% apresentaram dificuldade de pega
na mamada; 95% fizeram uso de complemento (leite humano ordenhado)
pelo copinho. Nenhum deles utilizou mamadeira.
No seguimento ambulatórial (1o mês): 75% dos RNBP apresentaram
intercorrências na mamada no 1o mês; 6% usaram chupeta;
42% das mães tinham queixa na mamada.
No 3o mês: 19% RNBP apresentaram intercorrências na
mamada; 26% uso chupeta; 38% mães tinham queixa na mamada.
A tabela a seguir sintetiza as variáveis que se mantiveram
no final da regressão logística múltipla:
Tabela 1. Resultado da regressão logística múltipla
- Modelo Final.
Variáveis incluídas mo modelo final
Resultado da regressão logística múltipla
- Modelo Final.
Variáveis incluídas
mo modelo final |
ODDS ajustada |
Valor de p |
Tempo de hospitalização
da mãe |
|
0,66 |
< 22 |
1,00 |
> 22 |
0,64 (0,88 – 4,68) |
Queixa da mãe-1 |
|
0,28 |
Não |
1,00 |
Autoconfiança |
1,13 (0,15 – 8,32) |
Choro |
0,24 (0,01 – 14,09) |
Comportamento do RNBP |
9,44 (0,86 – 102,97) |
Intercorrência na amamentação-1 |
|
0,18 |
Nenhum / só posição |
1,00 |
Mama/mamilo |
0,59 (0,01 – 38,51) |
Pega |
7,61 ((0,80 – 72,15) |
Disfunção oral |
5,12 (0,71 – 36,59) |
Queixa da mãe-2
|
|
< 0,01 |
Não |
1,00 |
Sim |
10,80 (1,80 – 64,75) |
Uso de chupeta-2 |
|
0,02 |
Não |
1,00 |
Sim |
14,23 (1,37 – 147,19) |
Uso do Método Mãe-Canguru
integral (dias) |
|
0,01 |
< 15 |
1,00 |
> 15 |
12,08 (1,62 – 89,79) |
Condições da pega
no RNBP |
|
0,04 |
Adequado |
1,00 |
Inadequado |
12,41 (1.07 – 143,59) |
a : ajustada para os fatores que permaneceram no modelo final entre
si (tempo de hospitalização da mãe; queixa
da mãe-1; intercorrência na amamentação
– 1; queixa da mãe-2; uso de chupeta – 2; uso
do método mãe-canguru integral; condições
da pega)
ajustada anteriormente para os fatores de internação
dos RNBP no alojamento conjunto e do início da amamentação
(uso do método mãe-canguru integral, experiência
anterior na amamentação, condições da
pega, retração da língua,, intercorrência
dos mamilos, estados de consciência dos RNBP) e para
os fatores do retorno ambulatorial pediátrico e fonoaudiológico
do 2o mês entre (uso de chupeta-2; queixa da mãe),
para os fatores do retorno ambulatorial pediátrico e fonoaudiológico
do 1o mês (queixa da mãe-1 e intercorrência
na amamentação-1) e para os fatores de evolução
clínica e nutrição (intercorrências
neonatais) e fatores de gestação e parto
( tempo de hospitalização).
Como resultado final da regressão logística, os fatores
que se associaram com a interrupção da amamentação
exclusiva dos RNBP, na fase hospitalar, foram: realizar o Método
Canguru integral após 15 dias de vida [OR= 12; (IC95%: 1,62-89,79)]
e ter diagnóstico de pega inadequada no início da
amamentação [OR= 12; (IC95%:1,07 – 143,59)].
Na fase ambulatorial identificou-se: a queixa da mãe na amamentação
[OR= 11 ; (IC95%: 1,80 – 64,75)] e o uso da chupeta no segundo
mês de vida [OR=14 ; (IC95%:1,37 – 147,19)].
Conclusão: O uso do MM-C integral precoce no hospital favorece
a proximidade entre as família e os RNBP, que, sujeitos atuantes
do processo, praticam por mais tempo a amamentação
exclusiva. É importante uma avaliação detalhada
da mamada para identificação e correção
precoce dos problemas de pega dos RNBP, a fim de minimizar possíveis
dificuldades. No período do seguimento ambulatorial o acolhimento
e escuta das mães é imprescindível, como também
maior atenção aos RNBP que usam chupeta.
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