Código: PDV1200
VOZ DO ADULTO JOVEM COM SÍNDROME DE DOWN: ANÁLISES ACÚSTICA E PERCEPTIVO-AUDITIVA DE VOGAIS ORAIS SUSTENTADAS |
|
Autores: Gizele Cardoso Muhle, Suelly Cecilia Olivan Limongi |
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO |
|
INTRODUÇÃO: A atuação fonoaudiológica na síndrome de Down (SD) tem privilegiado os aspectos de cognição, linguagem e sistema estomatognático. Diante da carência de trabalhos científicos que investiguem os parâmetros vocais destes indivíduos e forneçam modelos e subsídios teóricos, o trabalho fonoaudiológico com relação aos aspectos vocais da SD ainda é incipiente.
As desordens vocais têm impacto significativo na qualidade de vida
e na efetividade da comunicação (1,2,3).
A crescente preocupação com a inclusão das pessoas com necessidades
especiais na sociedade deve levar em conta o aspecto da comunicação.
HIPÓTESE: Os indivíduos com SD apresentam uma alteração na qualidade vocal em decorrência da hipotonia muscular generalizada e frouxidão ligamentar que, possivelmente, afetam também a laringe e o trato vocal.
OBJETIVO GERAL: Caracterização da voz do adulto jovem com SD, na faixa etária de 18 a 29 anos, a partir de análises acústica e perceptivo-auditiva
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Realizar análise acústica da vogal oral /E/
sustentada: F0; DPF0; jitter; shimmer; freqüência e amplitude
do tremor; Proporção harmônico-ruido (PHR), Proporção sinal-ruído
(PSR), Energia de ruído glótico (ERG).
2. Analisar o Tempo Máximo de Fonação (TMF) da emissão sustentada
das vogais orais do Português brasileiro, dos fonemas /s/ e /z/
e relação s/z.
3. Avaliar a qualidade vocal por meio de análise perceptivo-auditiva
das emissões sustentadas de vogais orais utilizando Escala GRBASI
e Protocolo de Avaliação de Ressonância da Universidade de
Buffallo.
4. Comparar os resultados com os padrões de normalidade estabelecidos em literatura.
REVISÃO DA LITERATURA: A SD tem incidência de 1/600 nascidos vivos, correspondente a 2% de toda a população com algum tipo de deficiência(4) e tem maior incidência em pais com idade acima da terceira década. Suas principais características são déficit cognitivo e atraso global no desenvolvimento pré e pós natal(5).
A hiperextensão articular e a hipotonia muscular aparecem na grande maioria das pessoas com SD, e podem acarretar diversas outras desordens(6).
Por meio da voz, pode-se identificar o gênero, a idade, as emoções e diversos aspectos suprasegmentais da linguagem do falante, além de aspectos do desenvolvimento físico, psicológico e sociocultural. Alterações vocais podem interferir na compreensão da mensagem pelo ouvinte(7).
A avaliação acústica quantifica e fornece visualização do sinal sonoro, permitindo uma avaliação objetiva da voz, verificando, entre outros: os formantes do som, a freqüência fundamental (F0), os índices de perturbação da F0, a variabilidade da F0 (DP F0) e medidas de ruído(7,8,9).
O TMF corresponde a emissão durante uma expiração. O TMF de vogais sustentadas é considerado um teste de eficiência glótica, sendo considerada normal a média de 25 a 35 segundos para homens e de 15 a 25 segundos para mulheres(7,10,11).
O falante realiza recargas aéreas a cada terço do TMF, com conseqüências diretas na coordenação pneumofonoarticulatória (CPFA)(7,12,13,11,10), sendo que valores abaixo de 10 segundos devem ser considerados altamente desviantes(7,11,13,14).
A relação s/z é considerada medida de eficiência glótica, em que o TMF de /s/ avalia a fonte friccional e o TMF de /z/ avalia a fonte friccional mais fonte glótica. Idealmente, o valor da relação é igual a 1, podendo variar de 0,7 a 1,3(7,15,13,14,16).
A avaliação perceptivo-auditiva pode ser de caráter impressionístico
ou envolver escalas e índices para determinação menos subjetiva, como
a escala GRBASI, que divide-se em grau global, rouquidão,
soprosidade, astenia, tensão e instabilidade(11,17,18) e o Protocolo
de Avaliação de Ressonância Vocal de Buffallo, que classifica entre
ressonância hipernasal, hiponasal, oral e laringo-faríngica(14,19,20).
Quanto à voz na SD, a literatura pesquisada apresenta controvérsias.
Em estudos com crianças, encontramos tanto pitch rebaixado(21,22,23,24)
quanto aumentado(25). Quanto à F0 encontramos estudos que
indicam rebaixamento(26), normalidade(27,28,29) e elevação(30,31,32)
. Encontramos também DPF0 (32), Jitter e Shimmer(32,33),
PHR aumentada e demais Medidas de Ruído elevadas(33). Quanto
aos aspectos perceptuais, encontramos Aspereza(29,30), Hipernasalidade(30)
e Tensão(29).
Da mesma forma, estudos com adultos apontam Pitch rebaixado(34,35) , F0 normal(36) ou elevada(37), DPF0 aumentado(38) e elevação
de Jitter(36). Quanto aos aspectos perceptuais, encontramos
estudos indicando Soprosidade(34) e Hipernasalidade(34,39). Devemos
considerar que os estudos encontrados, com exceção do de Lima(32),
apresentaram pequena casuística.
MÉTODOS:
Casuística: 55 sujeitos com SD, 24 do gênero feminino e 31 do gênero masculino(40) com idade de 18 a 29 anos(7,41,42).
Critérios de exclusão: emissão inteligível das vogais orais com TMF mínimo de 2 s; distúrbios de saúde ou comprometimentos no trato vocal e/ou auditivo; compreensão de ordens verbais simples.
Material:
Gravador de Mini-discs(43), microfone condensado, dinâmico
e unidirecional; cronômetro digital para medição de TMF. Protocolos
de avaliação perceptivo-auditiva: Idade e Gênero(7) Escala GRBASI(7,11,12,17,18)
e Avaliação de Ressonância Vocal de Buffallo
III(14,19,20). Análise Acústica: Protocolo TMF(7,12,13,14)
e Dr. Speech, versão 4.0. , módulo Vocal Assessment(7,32,38,44).
Procedimento:
O projeto foi aprovado pela CAPPesq da FMUSP. Para participação, foi realizada explanação clara e assinatura do Termo de Consentimento Pós-Informação.
A coleta foi realizada de forma padrão, registrada em Minidisc(43)
.
Para determinação da ressonância foi realizada oclusão nasal intermitente durante a emissão de /i/(7,14).
Para tomada doTMF foram solicitadas 3 emissões de cada fonema, considerado o maior tempo(11).
Foi editado CD com as vozes dos sujeitos distribuídas randomicamente, para análise perceptivo-auditiva. Utilizamos três juízes, fonoaudiólogos especialistas em voz, familiarizados com os protocolos utilizados.
A análise estatística foi realizada por meio da ANOVA e Teste de Igualdade de Duas Proporções.
RESULTADOS: Valores acústicos médios : F0 gênero masculino 158,42
Hz; F0 gênero feminino 216,26 Hz; jitter 0,44%; shimmer 1,85%;
desvio padrão F0 4,18Hz; freqüência do tremor 2,64 Hz; amplitude do
tremor 3,45 Hz, energia de ruído glótico –8,45dB; proporção harmônico-ruído
19,87dB; proporção sinal-ruído 18,04dB; TMF do gênero masculino 6,46
s; TMF do gênero feminino 5,75 s. TMF de /s/ 4,84 s para o gênero
masculino e 4,66 s para o gênero feminino. TMF de /z/ 5,09 s para
o gênero masculino e 4,48 s para o gênero feminino. Relação s/z de
1,07 para o gênero masculino e 0,98 para o gênero feminino. O teste
de concordância inter-juízes indicou concordância estatisticamente
significante, exceto para o parâmetro hiponasalidade. Os juízes estimaram
corretamente a idade e o gênero dos sujeitos por meio da voz. A escala
GRBASI indicou: Grau global moderado; Rouquidão de normal
a moderado; Soprosidade de normal a severo; Astenia com maior concentração
no grau normal; Tensão de normal a moderado. A avaliação da ressonância
indicou: hipernasalidade de leve a severo; hiponasalidade de leve
a severo; ressonância laringo-faríngica de leve a severo; ressonância
oral de normal a leve e ressonância cul-de-sac não aparece
significativamente na amostra. Não houve correlação entre os achados
acústicos e a análise perceptual
DISCUSSÃO:
Apesar tendência de elevação da F0 no gênero masculino, da F0 média
alterada no gênero masculino corresponder à media do gênero feminino
e da F0 média alterada no gênero feminino alcançar a faixa de crianças,
os juízes estimaram corretamente gênero e idade dos sujeitos por meio
da voz, o que nos remete ao fato de que a relação Pitch x F0 não é
linear(45) e que outros fatores como grau global e alterações de
ressonância influenciariam a percepção do pitch.
Encontramos DPF0 elevado com grande variabilidade inter-sujeitos. O DPF0 indica estabilidade da emissão(46) e adequação mecânica e controle laríngeo(45), porém não houve correlação com instabilidade. Além disto, elevação de DPF0 indica dificuldade respiratória ou variações de tensão(35) com implicações na CPFA. De fato, os dados de TMF altamente desviantes encontrados sugerem que a CPFA está comprometida em nossa amostra(10,11,12,13).
O Grau Global moderado indica disfonia e comprometimento da aceitabilidade
da voz, porém não se pode atribuir a parâmetro isolado, podendo ser
influenciado pela ressonancia, considerando-se que quase totalidade
da amostra apresentou hipernasalidade ou hiponasalidade, indicando
foco de ressonância nasal(47) ou vertical alto(13), além de tendência
a ressonância laringo-faríngica. Importante ressaltar que tanto a
ressonância hipernasal quanto a hiponasal são consideradas desviantes.
O julgamento perceptual do foco ressonantal geralmente é correto,
porém falha na determinação do tipo de nasalidade(13).
Os resultados indicam a necessidade de estudos objetivos e a prevalência da análise perceptual sobre a análise acústica(7,18,19,45,48,49).
CONCLUSÕES: F0 do gênero feminino, jitter, shimmer e medidas
de ruído dentro da normalidade. F0 do gênero masculino elevada e desvio
padrão da F0 aumentado. TMF altamente desviante. A identificação de
idade e gênero dos sujeitos por meio da voz não foi prejudicada pela
elevação da F0. As vozes foram julgadas disfônicas, porém não se pode
atribuir a um único parâmetro da escala GRBASI, que teve
distribuição heterogênea. Foi identificado foco ressonantal nasal
na quase totalidade dos casos, variando entre hiper e hiponasal associado
a foco laringo-faríngico. |
|
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Reiss M, Reiss G. Einige aspekte der presbiphonie/Some aspects
of presbyphonia. Schweiz Rundsch Med Prax. 1999;88(24):1078-80.
2. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure
voice-related quality of life (V-RQOL). Jounal of Voice. 1999;13 (4):
557-569.
3. Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, Grywalsky C. Assessing outcomes
for dysphonic patients. Journal of Voice. 1998;12(4):540-50.
4. Mustacchi Z.,Rozone G.: Síndrome de Down: Aspectos Clínicos
e Odontológicos. São Paulo: CID Ed.; 1990.
5. Mustacchi Z. Síndrome de Down. In: Mustacchi, Z.; Peres,
S., Genética Baseada em Evidências: Síndromes
e Heranças. 1a. ed. São Paulo: CID Ed; 2000. pp. 817-894.
7. Behlau, M. Voz. O livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter;
2001.
6. Pueschel SM. Síndrome de Down - Guia para Pais e Educadores.
2a. ed., São Paulo: Ed. Papirus; 1995.
8. Titze IR. On the relation between subglottal pressure and fundamental
frequency in phonation. Journal of the Acoustical Society of America.1989;85:901-906
9.Titze IR. Vocal Fold Physiology. San Diego: Singular; 1993.
10. Ptacek PH; Sander EK. Maximum duration of phonation. J Speech
Hear Disord. 1963;28:171-82.
11.Hirano M. Clinical evaluation of voice. New York: Springer; 1981.
12. Behlau, M, Pontes P. Avaliação e tratamento das
disfonias. São Paulo: Lovise; 1995.
13. Boone D, McFarlane S. The voice and the voice therapy. Englewood
Cliffs:Prentice-Hall, 4th ed., 1988.
14. Wilson DK. Problemas de voz em crianças. São Paulo:
Manole; 1993.
15. Andrews M. Manual of voice treatment: pediatrics through geriatrics.
San Diego: Singular; 1995.
16. Eckel FC, Boone DR. The s/z ratio as an indicator of layngeal
pathology. J Speech Hear Disord .1981;46:147-149.
17. Isshiki N. Approach to the objective diagnosis of hoarseness.
Folia Phoniatrica. 1966;18: 393-400.
18. Dejonckere P, Remacle M, Freznel-Elbaz E. Reliability and relevance
of differenciated perceptual evaluation of pathological voice quality.
In: Clemente MP. Voice update. Amsterdan:Elsevier; 1996.
19. Carding P, Carlson E, Epstein R, Mathieson L, Shewell C. Formal
perceptual evaluation of voice quality in the United Kingdom. Logoped
Phoniatr Vocol. 2000; 25(3):133-8.
20. Muñoz J, Mendoza E, Fresneda MD, Carballo G, Ramirez I.
Perceptual analysis in different voice samples: agreement and reliability.
Percept Mot Skills. 2002;94(3 Pt 2):1187-95.
21. Benda DE. Mongolism and cretinism. New York: Grune and Stratton;
1949.
22. Strazzulla M. Speech problems of the mongoloid child. Quart. Rev.
Pediatr. 1953;8 :268-273.
23. McIntire MS, Dutch SJ. Mongolism and generalized hypotonia. American
Journal of Mental Deficiency .1964; 68.
24. Penrose LS, Smith GF. Down’s anomaly. Boston: Little, Brown
& Company; 1966.
25. Montague JCJ. Perceived age and sex characteristics of voices
of institutionalized children with Down’s syndrome. American
Journal of Mental Deficiency. 1976;42(1): 215-9.
26. Montague JC, Brown WS, Hollien H. Vocal fundamental frequency
characteristics of institutionalized Down’s syndrome children.
American Journal of Mental Deficiency. 1974;78(4) :414-8.
27. Michel JF, Carney RJ. Pitch characteristics of mongoloid boys.
Journal of Speech and Hearing Disorders. 1964;29: 164-170.
28. Copeland RH; Hollien H. Speaking fundamental frequency (SFF) charactheristics
of mongoloid girls. Journal of Speech and Hearing Disorders. 30:344-49,
1965.
29. Novák A. The voice of children with Down syndrome. American
Journal of Mental Deficiency. 1972;92:23-3.
30. De Santis M, Francesco N. Osservazioni audiofonologopediche in
soggetti mongoloidi. Clin Otorinolaringoiatr. 1968;20(6):581-4.
31. Weinberg B, Zlatin M. Speaking fundamental frequency characteristics
of five- and six-year-old children with mongolism. Journal of Speech
and Hearing Research. 1970;13 :418-425.
32. Lima FAGF. Estudo dos parâmetros vocais de crianças
com síndrome de Down entre seis e dez anos de idade [dissertação].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo; 2002.
33. Pentz, A.L.Jr.,Gilbert, H.R. Relation of selected acoustical parameters
and perceptual ratings to voice quality of Down syndrome children.
American Journal of Mental Deficiency. 1983;88 (2) :203-210.
34. Wold DC, Montague JC Jr. Preliminary perceived voice deviations
and hearing disorders of adults with Down’s syndrome. Percept
Mot Skills. 1979;49(2):564.
35. Moran MJ, Gilbert H. Selected acoustic characteristics and listener
judgements of the voice of Down syndrome adults. American Journal
of Mental Deficiency. 1982; 86(5):553-56.
36. Beckman DA, Wold DC, Montague JC. A noninvasive acoustic method
using frequency perturbations and computer-generated vocal-tract shapes.
J Speech Hear Res. 1983; 26 (2):304-14.
37. Moran MJ, Gilbert H. Speaking fundamental frequency characteristics
of institutionalized adults with Down’s Syndrome. American Journal
of Mental Deficiency. 1978; 83 :248-252.
38. Santiago D. Caracterização das vozes de adolescentes
portadores de Síndrome de Down [Monografia]. São Paulo:
Centro de Estudos da Voz; 1999.
39. Rolfe CR, Montague JC, Tirman RM, Vandergrift JF. Pilot perceptual
and physiological investigation of hypernasality in Down’s Syndrome
adults. Folia Phoniatr 1979;31(3):177-87.
40. Cochran WG. Sampling techniques. 3rd. edition. New York: John
Wiley and Sons; 1986.
41. Woisard V, Percodani J, Serrano E, Pessey JJ. La voix de l´enfant,
évolution morphologique du laryx et ses conséquences
acoustiques. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1996;117(4):313-317.
42. Kent RD, Vorperian H. Development of the craniofacial-oral-laryngeal
anatomy. Journal of Medical Speech-Language Pathology. 1995;3(3).
43. Winholtz WS, Titze IR. Suitability of mini-disc (MD) recordings
for voice perturbation analysis. J Voice; 1998;2(2):138-42.
44. Behlau MS, Tosi O, Pontes PAL: Determinação da freqüência
fundamental e suas variações em altura (“jitter”)
e intensidade (“shimmer”) para falantes do português
brasileiro. 1985;ACTA AWHO. 4 :5-9.
45. Baken RJ. Clinical Measurement of speech and voice. San Diego:
Singular; 1996.
46. Camargo Z, Pinho SMR. Introdução à análise
acústica da voz e da fala. In: Pinho SMR. Tópicos em
Voz. Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan; 2001.19-44.
47. Pinho SMR. Tratando os distúrbios da voz. Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan; 1998.
48. Dejonckere P, Remacle M, Freznel-Elbaz E, Woisard V, Crevier L,
Millet B. Reliability and clinical relevance of perceptual evaluation
of pathological voices. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1998; 119(4):247-8.
49. Pereira Jotz G; Cervantes O; Abrahão M; Parente Settanni
FA; Carrara-de- Angelis E . Noise-to-harmonics ratio as an acoustic
measure of voice disorders in boys. J Voice. 2002;16(1):28-31. |
|
Contato: gcmuhle@aol.com |
|

Imprimir Trabalho |

Imprimir Certificado Colorido |

Imprimir Certificado em Preto e Branco |
|